腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石體會(huì)

【摘要】 目的 探討膽囊管結(jié)石的診斷和腹腔鏡手術(shù)處理方法。方法 回顧性分析25例腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石的臨床資料和治療效果。結(jié)果 經(jīng)B超、CT術(shù)前診斷膽囊管結(jié)石8例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)17例，順利完成腹腔鏡手術(shù)22例，中轉(zhuǎn)開腹3例。無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部病例治愈出院。結(jié)論 B超結(jié)合CT檢查在術(shù)前只能對(duì)部分膽囊管結(jié)石患者做出診斷，術(shù)中應(yīng)特別注意膽囊管結(jié)石的存在，豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧是術(shù)中診斷和處理膽囊管結(jié)石的關(guān)鍵，擇機(jī)中轉(zhuǎn)開腹可減少不必要的膽管損失。腹腔鏡膽囊管結(jié)石手術(shù)是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)；膽囊管結(jié)石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.219

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1990-02

眾所周知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、瘢痕小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但隨之而來膽囊管殘余結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，膽囊管結(jié)石的診斷和術(shù)中處理引起了重視[1]。膽囊管結(jié)石一直被認(rèn)為是LC的相對(duì)禁忌癥。我院自2005年6月——2012年6月間，行LC治療25例膽囊管結(jié)石，獲良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊管結(jié)石病例25例，男10例，女15例。年齡32-76歲，平均54歲。術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽囊管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 采用3孔或4孔法行腹腔鏡手術(shù)。探查膽囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水腫，對(duì)膽囊張力高的先行穿刺減壓，鈍銳相結(jié)合分離膽囊與周圍粘連組織，顯露膽囊三角，確認(rèn)三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹），根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，觀察膽囊管有無膨大增粗或局部隆起，并用分離鉗從膽囊管與膽總管匯合部向膽囊側(cè)推擠膽囊管，確認(rèn)膽囊管有無結(jié)石。如感覺有結(jié)石，盡量將結(jié)石推擠入膽囊；若失敗，則切開結(jié)石上方處部分膽囊管，取出結(jié)石，膽囊管殘端內(nèi)膽汁流出通暢、自然、清亮。用鈦夾夾閉膽囊管殘端，若膽囊管殘端過短則需絲線縫扎。

2 結(jié) 果

所有病例均經(jīng)術(shù)中確認(rèn)膽囊管結(jié)石。其中17例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石者，經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。3例因Calot三角粘連致密，解剖不清，無法分離而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后全組放置腹腔引流管，術(shù)后1-2天拔管。均恢復(fù)順利出院。術(shù)后隨防3個(gè)月-2年，未發(fā)生膽道狹窄及膽總管結(jié)石。

3 討 論

膽囊管短而細(xì)，其內(nèi)有一連續(xù)的螺旋壁，可阻止膽囊結(jié)石通過進(jìn)入膽總管，所以細(xì)小結(jié)石易于嵌頓膽囊管處[2]。引起膽囊管結(jié)石。術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，單純膽囊結(jié)石、膽囊炎患者，術(shù)前一般進(jìn)行B超檢查，但因膽囊管位置深在，且膽囊管結(jié)石一般較小，如果膽囊管增粗不明顯，B超檢出率較低，如果結(jié)合CT、MRCP等檢查，可以提高術(shù)前診斷率。

由于術(shù)前診斷膽囊管結(jié)石較困難，術(shù)中對(duì)膽囊管探查尤為重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。膽囊管結(jié)石的特征性表現(xiàn)是膽囊管結(jié)石嵌頓部位的局部膨隆，鉗尖觸之有質(zhì)硬和異物感。有下列情況應(yīng)懷疑有膽囊管結(jié)石：①膽囊張力高，膽囊減壓時(shí)抽出膿性膽汁或白膽汁。②切斷膽囊管時(shí)，殘端見膽汁含有膽泥。③膽囊管局限性膨大或增粗。④膽囊管與膽總管交界處明顯增粗，要考慮膽囊管結(jié)石壓迫膽總管形成的Mirizzi綜合征。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，診斷膽囊管結(jié)石不難。應(yīng)根據(jù)結(jié)石在膽囊管位置、大小、有無嵌頓，選用合適方式來處理膽囊管結(jié)石。本組25例患者，除3例因Calot三角粘連致密，解剖不清，無法分離而中轉(zhuǎn)開腹。其余均經(jīng)腹腔鏡成功手術(shù)，無手術(shù)副損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。具體操作如下：①不論結(jié)石在膽囊管的位置，常規(guī)先用分離鉗從膽總管側(cè)向膽囊方向推擠，使松動(dòng)的膽囊管結(jié)石推擠入膽囊或膽囊管遠(yuǎn)端。推擠時(shí)應(yīng)避免結(jié)石進(jìn)入膽總管，先用分離鉗阻斷膽囊管與膽總管匯合處，由膽總管側(cè)向膽囊推擠結(jié)石，但不能鉗夾結(jié)石，以免結(jié)石破碎殘留或進(jìn)入膽總管。②當(dāng)結(jié)石嵌頓，推擠失敗時(shí)，橫行切開膽囊管結(jié)石嵌頓處約1/3-1/2周徑，切開時(shí)注意留有余地，以利于取石后閉合膽囊管，必要時(shí)加行T形切開，取出結(jié)石，如膽囊管殘端膽汁流出暢，膽汁清亮，無膽泥，表明結(jié)石已取凈[4]。③操作不當(dāng)易致細(xì)小結(jié)石或結(jié)石碎裂擠入膽總管，此時(shí)可行術(shù)中腹腔B超或膽道鏡證實(shí)，如有較好的ERCP+EST技術(shù)，可留待術(shù)后處理。否則，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開取石。④膽囊管殘端多數(shù)可用鈦夾直接夾閉，如果殘端太短，可用可吸收線縫合關(guān)閉。如遇Mirizzi綜合征病例，膽總管缺損較大，縫合困難時(shí)，應(yīng)考慮開腹。

總之，膽囊管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)重在提高認(rèn)識(shí)，只要術(shù)者認(rèn)真觀察，絕大多數(shù)膽囊管結(jié)石可在術(shù)中處理干凈，避免術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留導(dǎo)致殘株炎或繼發(fā)膽總管結(jié)石。腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石安全有效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。當(dāng)然，豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧乃是術(shù)中診斷和處理膽囊管結(jié)石的關(guān)鍵。

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