關節鏡手術治療踝關節骨折后創傷性關節炎的臨床研究

【摘要】 目的 探討關節鏡在治療踝關節骨折后創傷性關節炎患者中的應用價值，及其患者的近期療效。方法 對2010年1月至2012年12月我院骨科確診且保守治療無效的33例創傷性踝關節炎患者在關節鏡直視下進行手術治療。記錄術前和術后療效，分析對比。結果 術中踝關節鏡下見慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅14例（42.42%），距骨頸部骨贅6例（18.18%），距骨關節軟骨損傷24例（72.72%），脛骨關節軟骨損傷12例（36.36%），游離體6例（18.18%）。術后48h5例有關節疼痛、輕度腫脹，1周后好轉，余無明顯關節疼痛。隨訪12-30個月，平均20.3個月。根據Baird等踝關節評分系統評定療效，優10例，良17例，可6例，優良率81.82%。結論 踝關節鏡下清理加外源性透明質酸鈉關節腔內注射是治療創傷性踝關節炎的一種微創又有效的治療方法。

【關鍵詞】 關節鏡；手術治療；踝關節骨折；創傷性關節炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.153

文章編號：1004-7484（2014）-04-1937-01

創傷性踝關節炎是由創傷引起的以關節軟骨的退化變性和繼發的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現的一種疾病。以青壯年多見，多發生于創傷后。傳統的治療方法，如口服消炎止痛藥物、關節內封閉等，療效均不理想。我院2010年1月至2012年12月運用踝關節鏡手術治療33例踝關節創傷性關節炎，術后輔以關節內注射透明質酸鈉和功能鍛煉，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男23例，女10例；年齡18-63歲，平均45.6歲。病變部位：左踝14例，右踝19例，均為單側。骨折至手術時間11-18個月，平均12.7個月。33例均有明確踝關節外傷史，其中外踝骨折6例，內踝骨折5例，雙踝骨折9例，雙踝骨折伴下脛腓關節分離4例，3踝骨折4例，polin骨折5例。受傷后手術治療24例，保守治療9例。本次術前所有患者均有踝關節疼痛、腫脹，并具有反復發作和活動后加重的特點。X線檢查示關節邊緣有輕度反應性變化15例，有嚴重反應性變化伴骨贅增生9例，其中并發關節游離體3例。33例行MRI檢查，23例見軟骨損傷、骨軟骨損傷和軟組織撞擊征。本組均經半年以上保守治療，癥狀未明顯緩解。術前33例皆按Baird等踝關節評分系統評定功能均為差。

1.2 治療方法

1.2.1 關節鏡下清理術 硬膜外麻醉。患者仰臥位，用繩結扣于踝關節下方，足踩持續牽引。從踝關節前內側和前外側入路，鏡檢后分別用關節鏡刨削器對踝關節腔內增生滑膜、纖維束帶、不平整關節軟骨面、軟骨損傷引起的關節面磨損和剝脫軟骨進行刨削，直至關節面軟骨大致平整，有骨贅形成者改用磨鉆將骨贅清除，再用射頻汽化儀對軟骨面進行裂隙修整、固縮、殘留病變滑膜切除并徹底止血。對于假性半月板形成的患者鏡下用電極棒進行切割、汽化。關節內游離體的患者常規鏡下行游離體取出。術后生理鹽水沖洗關節腔，排盡關節腔積液，皮內縫合傷口，術后棉墊加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關節功能鍛煉，早期間斷性主、被動活動，不負重。1周后拆線。對腫脹、積液反應不嚴重者可逐漸加大活動頻率，術后3周始逐漸負重功能鍛煉。

1.2.2 踝關節腔內注射透明質酸鈉 術后腫脹、積液消退后進行透明質酸鈉注射。踝關節常規消毒后，選前內側或前外側關節間隙作穿刺點，證實在關節腔內，注入2ml透明質酸鈉，拔針后3min輕緩活動關節，每周注射1次，連續注射5次。

2 結 果

術中踝關節鏡下見慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅14例（42.42%），距骨頸部骨贅6例（18.18%），距骨關節軟骨損傷24例（72.72%），脛骨關節軟骨損傷12例（36.36%），游離體6例（18.18%）。術后48h5例有關節疼痛、輕度腫脹，1周后好轉，余無明顯關節疼痛。隨訪12-30個月，平均20.3個月。根據Baird等踝關節評分系統評定療效[1]，優10例，良17例，可6例，優良率81.82%。

3 討 論

關節鏡下清理術是指通過關節鏡行軟骨修整，游離體、骨贅摘除，滑膜刨削等手術，清除關節內病變，使關節疼痛減輕，功能改善。其治療機制是不但清除軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質，同時調整了關節液的滲透壓、酸堿度和補充了電解質，改善了關節的內環境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復[2-3]。由于創傷、代謝及遺傳等諸多因素影響，軟骨發生磨損或軟骨細胞出現代謝異常，疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜及關節周圍肌腱、韌帶和肌肉[4]。滑膜可以肥厚、充血和增生，踝關節前方間隙的脂肪墊也有肥厚、炎癥及纖維變。可造成踝關節前方的壓痛并影響踝關節背伸活動范圍。脛骨下端前緣與距骨頸的骨質增生均位于關節囊內，如骨組織或骨軟骨組織發生骨折時可出現關節內游離體。關節軟骨發生退行性變化，失去光澤，表面粗糙不平，侵蝕破壞，關節軟骨邊緣部常有滑膜血管翳侵入[5]。

利用踝關節鏡能全面地觀察和探查關節面，能在術中進行韌帶結構動態應力檢查并便于進行手術操作。并可幫助確認關節面骨折是否可解剖復位并處理關節內損傷及游離體。關節鏡輔助踝關節骨折治療還能有效避免關節內粘連、束帶及滑膜皺襞形成、游離體致關節絞索、滑膜炎、軟組織撞擊等情況發生，進一步改善踝關節骨折術后治療效果。但如果入口位置不當可損傷神經血管，難以在距骨的中央和后部進行器械操作，加之關節鏡和操作器械較為昂貴，限制了鏡下手術的廣泛開展。目前其主要手術適應證包括：①關節內軟骨損傷；②類風濕性關節炎；③各種急慢性滑膜炎；④關節游離體與關節內異物；⑤骨關節炎與創傷性關節炎，骨贅形成；⑥診斷不明的踝關節慢性腫痛。⑦距后三角骨損傷[6]。踝關節鏡檢查的絕對禁忌證：局部軟組織化膿性感染或全身性多系統感染和膿毒血癥伴有化膿性踝關節炎、嚴重退變性關節病和關節僵直；相對禁忌證：退變性關節僵硬、嚴重水腫、血管神經異常、皮膚情況差、血運不良、足趾潛在性低度感染等。

綜上，關節鏡下清理加外源性透明質酸鈉關節腔內注射，既清除了引起癥狀的病變組織，又補充了軟骨的營養，是治療創傷性踝關節炎的一種微創又有效的理想方法。

參考文獻

[1] Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with as sociated disruption of the deltoid ligament.Treatment withou trepair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg，1987，60：1346.

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