小肝癌的不典型CT表現分析

【摘要】 目的 探討小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）在螺旋CT掃描中的不典型表現。方法 分析經手術病理證實的螺旋CT掃描中呈不典型表現的小肝癌16例共17個病灶的CT征象。結果 16例共發現17個病灶為不典型表現，其中7個病灶在動脈期強化明顯，門靜脈期和延遲期為等密度或略高密度；2個病灶動脈期病灶邊緣有環形強化，門靜脈期和延遲期仍有持續強化；8個病灶在動脈期、門靜脈期和延遲期均呈低密度。結論 小肝癌在螺旋CT掃描中有多種不典型表現，病灶的血供情況、病理學基礎等是產生不典型表現的常見原因。

【關鍵詞】 肝臟；小肝癌；體層攝影，X線計算機

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.659

文章編號：1004-7484（2014）-04-2332-01

【Abstract】Objective To investigate the atypical appearances of small hepatocellular carcinoma（SHCC）in spiral CT scan.Methods The atypical CT signs in 16 cases（17 lesions）of pathologically confirmed SHCC were analyzed.Results 17 atypical lesions were found in the 16 patients.Seven of the 17 lesions were found markedly enhanced in the arterial phase（AP），isodense or slight hyperdense in the portal venous phase（PVP）and delayed phase（DP）.Two lesions showed ring-like intensified margin in the AP and continued enhancement in the PVP and DP.The other 8 lesions were hypodense in AP，PVP and DP.Conclusion Atypical appearances are present in spiral CT scan in SHCC.The pattern of blood supply and the characters of histopathology are likely the causes of those findings.

【Key words】 liver；small hepatocellular carcinoma；tomography，X-ray computed

早期肝癌的手術切除率高，晚期肝癌將錯過最佳手術時機，因而預后極差。提高肝癌特別是小肝癌的早期檢出率是肝癌患者及時治療或延長生存期的關鍵，也是臨床不斷探索的課題。肝臟動脈造影CT（CTHA）和經動脈門靜脈造影CT（CTAP）是小肝癌（SHCC）最具敏感性和特異性的影像診斷方法，但因其為有創性檢查，在基層醫院應用受到了限制。經過長期的臨床實踐，螺旋CT雙期或多期增強掃描已成為小肝癌的首選檢查方法之一，且已積累了豐富的經驗，但仍有少數病灶表現不典型，診斷困難。筆者回顧性分析一組在螺旋CT掃描上呈不典型表現的小肝癌病例，以期提高診斷正確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 分析我院自2009年5月至2013年7月經手術病理證實的在CT掃描上呈不典型表現的小肝癌的CT征象16例。其中男10例，女6例，年齡28-76歲，平均54歲。有乙型肝炎、肝硬化病史者11例，甲胎蛋白（AFP）陽性者6例。

1.2 檢查方法 所有病例CT掃描均采用德國西門子生產的歡悅雙排螺旋CT機，掃描條件：130kV，80-90mA，0.8s，層厚5-10mm，螺距1.5。先行全肝平掃后再作全肝三期增強掃描，造影劑用碘海醇（300gI/L）100ml，注射速率3ml/s，延遲時間分別為動脈期25s、門靜脈期60s、延遲期180-300s。

2 結 果

本組病例共17個病灶，其中15例為單發，有1例為2個病灶。病灶最大徑大小為1.5-3.0cm，平均2.5cm。平掃有12個病灶呈低密度，1個病灶為高密度（伴有脂肪肝）。其中邊緣清楚者6個病灶，邊緣欠清者7個病灶，4個病灶呈等密度，平掃所有病灶均為均勻密度。增強后表現：動脈期全瘤強化呈高密度者7例，呈環形強化2例，呈低密度者8例；門靜脈期呈高密度者3例，等密度4例，環狀強化2例，低密度8例；延遲期呈等密度者7例，低密度者10例。

3 討 論

3.1 CT影像表現 小肝癌是指單個癌結節最大直徑≤3cm；多個癌結節，數目不超過2個，其最大直徑總和應≤3cm[1]。螺旋CT掃描速度快，可作多期動態掃描，能充分反映病灶的血供特點，有利于病灶的檢出與定性。小肝癌的血供有3種情況：①以肝動脈供血為主；②肝動脈和門靜脈雙重血供；③以門靜脈供血為主，肝動脈供血少。眾所周知，大部分的小肝癌主要由肝動脈供血，三期掃描上呈典型的“快進快出”表現，其時間密度曲線呈“速升速降”型，這是肝細胞肝癌的特征性表現[1]，診斷不難。但小肝癌因其病灶血供方式、肝實質背景和病灶病理成分的不同等，使得少數病灶呈不典型表現，再加上經驗不足，可造成定性困難，甚至誤診。本組病例顯示小肝癌在平掃時的不典型CT表現為平掃呈等密度或高密度；增強掃描后其不典型表現可歸納為4種：①動脈期呈高密度，門靜脈期呈等密度，延遲期仍呈等密度，本組有4個病灶呈這種表現，占23.5%；②動脈期呈高密度，門靜脈期呈高密度，延遲期呈等密度，有3個病灶，占17.6%；③動脈期病灶邊緣有環狀強化，門靜脈期強化程度和范圍較動脈期大，延遲期強化范圍進一步擴大，本組有2個病灶，占11.8%；④動脈期、門靜脈期和延遲期均呈低密度，有8個病灶，占47.1%。本組平掃呈等密度表現者，均有肝硬化病史，分析原因主要是此類病例伴有肝硬化脂肪浸潤，肝實質本身的密度較低，與病灶之間的密度差異減小，因而呈等密度；當然也可能是病灶內癌細胞分化較好致病灶本身密度較高所致。平掃呈高密度者，主要因其伴有明顯的脂肪肝，肝實質本身密度明顯降低，低于病灶密度所致。增強后動脈期呈高密度，門靜脈期呈高密度或等密度，延遲期呈等密度者，分析其原因有以下幾種：①此類病灶血供相當豐富，可能存在肝動脈及門靜脈雙重供血；②肝硬化的產生使肝臟的血流動力學發生改變，門靜脈內的部分血流轉流到側支靜脈內，使肝內血供減少，而經門靜脈到達肝內的造影劑量也相應減少，肝實質的強化受到不同程度的影響，因此病灶和肝實質之間密度差異減少而呈等密度；③肝臟背景的影響。伴有脂肪肝或肝硬化浸潤的病例，肝實質本身密度較低，與病灶之間的密度差異縮小甚至反轉。SHCC病灶密度下降與肝實質密度增加的曲線處于交叉點或交叉點附近及病灶內纖維組織較多等也可能是門靜脈期及延遲期病灶呈等密度的原因[2]。增強后動脈期病灶邊緣呈環形強化，門靜脈期強化程度和范圍較動脈期擴大，延遲期強化范圍進一步擴大者，可能由于大量纖維組織的存在使造影劑在病灶內滯留時間長，排泄慢，從而出現延遲強化的表現[3]。增強后動脈期、門脈期和延遲期均呈低密度者，提示其動脈和門靜脈供血均少于正常肝實質，屬于少血供的小肝癌。病灶內有壞死和脂肪變性是造成小肝癌在動脈期無明顯強化或不強化的主要原因。

3.2 小肝癌的鑒別診斷 本組16例中，術前診斷為小肝癌者9例，擬診2例，誤診5例，其中誤診為小血管瘤者3例，肝結核瘤1例，肝膿腫1例。由此可見呈不典型表現的小肝癌在臨床診斷上存在一定難度，應主要和肝內其他病變如肝小血管瘤、結核瘤、肝膿腫、肝炎性假瘤及局灶性結節增生（FNH）等相鑒別。

肝血管瘤患者多無乙肝、肝硬化病史，增強表現主要為動脈期呈邊緣結節樣強化，門靜脈期強化范圍呈向心性擴大，延遲期呈等密度充填。而小肝癌雖然在動脈期亦可有邊緣環形或結節樣強化，但強化程度不及血管瘤高，且在延遲期始終無充填改變[3]。結核瘤病灶內可有泥沙樣鈣化灶，病灶內存在分隔，增強晚期病灶邊緣強化或（和）分隔強化，此種表現在肝癌病灶中少見。不典型的肝膿腫有時難以與小肝癌鑒別，“腫塊縮小征”和“周圍充血征”等有助于不典型肝膿腫的診斷，一時難以確診時，經抗炎治療后短期復查，膿腫病灶大小和形態常見改變甚至消失；另外AFP、肝炎、肝硬化病史可作重要參考。肝炎性假瘤病灶周圍肝實質可出現楔形或小片狀強化帶，而小肝癌沒有這些征象[4]。局灶性結節增生與小肝癌的主要區別點在于其中心可見星芒狀瘢痕無強化，病灶中央或周邊有時可見明顯增粗扭曲的供血動脈[5]。

參考文獻

[1] 李果珍.臨床CT診斷學[M].北京：中國科學技術出版社，1997：404-425.

[2] 王月，胥立兵，陳軍.小肝癌CT誤診原因分析與對策[J].徐州醫學院學報，2004，24（1）：43-44.

[3] 嚴福華，徐鵬舉，凌志青，等.硬化型肝癌的螺旋CT多期掃描表現[J].中國醫學計算機成像雜志，2003，9（6）：417-420.

[4] 鄭可國，許達生，沈靜嫻.少血供小肝癌的螺旋CT表現并與病理對照[J].中華放射學雜志，2003，37（10）：930-933.

[5] 徐愛民，程紅巖，陳棟，等.肝臟局灶性結節增生的螺旋CT平掃及三期增強掃描[J].中華腫瘤雜志，2001，23（5）：409-412.