老年患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素及護理

【摘要】 目的 通過對老年患者術(shù)后譫妄可能的病因及誘因的充分認識，并依此做出針對性的護理預(yù)防和處理。方法 回顧性分析本院2012年1月1日——2012年12月31日的老年患者術(shù)后譫妄的臨床資料。結(jié)果 該期間術(shù)后診斷肺栓塞患者37例，患者平均年齡73歲（61-91歲）；老年患者術(shù)后譫妄較常見于骨科手術(shù)后。結(jié)論 老年術(shù)后譫妄與患者自身素質(zhì)、低氧、術(shù)后疼痛以及精神因素等有關(guān)，臨床護理應(yīng)注意術(shù)前術(shù)后的病情變化，合理有效防護老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后譫妄；老年；相關(guān)因素；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.565

文章編號：1004-7484（2014）-04-2254-02

譫妄（delirium），是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤其以意識障礙為主要特征的疾病。主要表現(xiàn)為意識混濁、意識范圍狹窄、定向力障礙、思維不連貫，多伴有精神運動性興奮，即行為紊亂為特征。譫妄是一種常見的意識障礙，60歲以上的老人多見。在綜合醫(yī)院的住院患者中，外科術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高。老年患者外科術(shù)后有15%-53%的人會發(fā)生術(shù)后譫妄[1-2]。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者6個月的死亡率可高達25%。老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄會導(dǎo)致患其他疾病的發(fā)病率和死亡率增加，康復(fù)延遲，加大了治療難度，易引起醫(yī)療糾紛，延長住院時間，增加了護理工作量和家庭負擔。老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防越來越引起醫(yī)護人員的關(guān)注。因此，對老年患者術(shù)后譫妄可能的病因及誘因的充分認識，并依此做出針對性的預(yù)防和處理是非常有必要的。本研究擬通過對本醫(yī)院2013年老年（>60歲）住院手術(shù)患者發(fā)生譫妄以及相對的處理措施進行回顧，分析其相關(guān)因素，并因此找出更合適的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通遼市醫(yī)院2012年1月1日——2012年12月31日外科術(shù)后診斷為術(shù)后譫妄的老年病人為研究對象。入組患者共37例，男23例，女14例。平均年齡73±8歲（61-91歲）。既往史中，高血壓23例，糖尿病19例，無術(shù)前精神病史及老年癡呆癥，無精神病家族史。個人史中吸煙者17例。手術(shù)部位骨科手術(shù)12例，心臟手術(shù)9例，肺部手術(shù)6例，外周血管手術(shù)4例，膽囊手術(shù)3例，婦科手術(shù)2例，前列腺手術(shù)1例。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀時間最短約麻醉清醒后幾分鐘，最長約術(shù)后第5天，譫妄持續(xù)時間平均約為1-7天。

1.2 臨床表現(xiàn) 本研究中的老年術(shù)后譫妄患者均出現(xiàn)輕度的意識障礙，對時間、地點及人物的定向障礙。存在大量生動逼真的幻視和幻聽，并常因此出現(xiàn)行為易激惹等。患者還會出現(xiàn)大量錯覺，把普通的物品看成對患者本人具有很大威脅性的物品。并且，幾乎所有患者都存在睡眠-覺醒周期障礙，即經(jīng)常白天昏睡夜間興奮易怒，不配合治療。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有入組患者均給予靜脈補液，心電監(jiān)護等對癥支持治療。18例患者給予靜脈注射“地西泮”10mg后，精神癥狀消失。9例使用“地西泮”無效后，小劑量抗精神病藥物（奧氮平2.5-5mg qn po）后精神癥狀消失。5例患者經(jīng)過補液治療后精神癥狀消失。所有患者恢復(fù)后對自己發(fā)作時的癥狀不能回憶。經(jīng)半年隨診，無復(fù)發(fā)。

2 相關(guān)因素

2.1 患者自身素質(zhì)的因素 大多譫妄發(fā)生在老年。隨著年齡的增長，機體的肝腎等代謝器官功能下降，導(dǎo)致藥物半衰期較長，停留在體內(nèi)時間長，容易蓄積；另外老年患者自身腦血流量的減少，糖代謝降低，對缺氧較敏感[4-6]；還有患者腦內(nèi)神經(jīng)元細胞的凋亡增多，從外界接收信息的數(shù)量和質(zhì)量減少，伴隨腦組織本身退行性變，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素等含量的改變，這些因素均可使機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力下降[2-3]。同時由于患者可能存在各種伴發(fā)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等也導(dǎo)致了手術(shù)的危險性有所增加，導(dǎo)致患者譫妄發(fā)生率升高。

2.2 低氧 手術(shù)中及術(shù)后由于處于麻醉狀態(tài)或者是麻醉剛轉(zhuǎn)醒后，由于術(shù)中麻醉劑以及肌松劑的作用患者可能會出現(xiàn)呼吸功能降低引起低氧血癥發(fā)生。低氧血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)元細胞缺氧水腫，代謝障礙，根據(jù)累及不同腦區(qū)的不同嚴重程度可能會出現(xiàn)感知覺障礙、定向力障礙及情緒失調(diào)等癥狀[7-8]。低氧血癥與術(shù)后譫妄密切相關(guān)，是導(dǎo)致術(shù)后早期腦功能失調(diào)的主要原因，術(shù)后早期吸氧可有所改善。

2.3 術(shù)后疼痛 疼痛是術(shù)后最不可避免的一種常見癥狀。手術(shù)過程中切開縫合等造成的組織受壓、血管斷裂，機體處于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致組織液的滲出和水腫的壓迫均會產(chǎn)生疼痛。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、夜眠差甚至不配合治療[9]。而疼痛若不能及時緩解便容易誘發(fā)出現(xiàn)譫妄。張永樂[10]在94例老年術(shù)后疼痛患者的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄41例，其中輕度疼痛引生譫妄占8.6%，中重度疼痛引生譫妄占30.6%，表明譫妄的發(fā)生在一定范圍內(nèi)與疼痛程度呈正相關(guān)。

2.4 精神因素 首先，由于大多老年人對醫(yī)院的環(huán)境比較陌生，特別是入院后活動范圍小，身邊都是患者和家屬，不免出現(xiàn)對自身情況的擔憂，容易產(chǎn)生孤獨感和恐懼感。而術(shù)中以及術(shù)后的監(jiān)護，使患者與陪護的家屬分離，加上術(shù)后身體的疼痛，心理壓力加大，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，使神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄。

3 護 理

3.1 心理護理 Sveinsson認為手術(shù)前的緊張不安是術(shù)后發(fā)生精神障礙的重要因素。而老年人因手術(shù)而產(chǎn)生恐懼、焦慮等的不良情緒以及擔心預(yù)后情況較青中年嚴重。因此，我們首先要主動向患者自我介紹，并詳細的介紹醫(yī)院環(huán)境及科室醫(yī)務(wù)人員，減輕其對環(huán)境的陌生感，建立良好的護患關(guān)系。其次，要認真做好術(shù)前宣教，對手術(shù)相關(guān)知識要詳細講解，對手術(shù)有關(guān)疑問要耐心解答，增強患者對醫(yī)護人員的信任；再有，充分告知患者術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法及效果，介紹以往治療經(jīng)驗和成功病例，減輕對疼痛的恐懼，提高對手術(shù)的心理承受力。

3.2 疼痛的護理 首先，要正確評估疼痛的程度，根據(jù)既往公認的疼痛分級（1-10級）讓患者自行判斷或者根據(jù)患者的表情來判斷疼痛的程度，給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療。疼痛較輕的可用非藥物性鎮(zhèn)痛如松弛療法、分散注意力法、安慰性語言等（藥物鎮(zhèn)痛和）；而疼痛較重的需要藥物鎮(zhèn)痛，大致可以分為苯二氮卓類和非苯二氮卓類等。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。注意讓患者處于舒適的體位，并根據(jù)患者情況鼓勵其多活動，一方面可以提高對疼痛的耐受力，另一方面可以預(yù)防術(shù)后譫妄。

3.3 預(yù)防低氧 缺氧是導(dǎo)致老年人術(shù)后譫妄的一個主要原因。低氧血癥可使患者腦細胞缺氧、代謝紊亂，出現(xiàn)幻覺、定向力障礙等譫妄癥狀。為了預(yù)防低氧，首先術(shù)后要持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測血氧飽和度，將血氧飽和度保持在95%以上。同時注意觀察呼吸頻率、節(jié)律以及深度；必要時檢驗血氣分析，了解機體內(nèi)環(huán)境的情況；術(shù)后應(yīng)用呼吸機者，可加大潮氣量，以此來降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。對于使用鎮(zhèn)痛泵的患者，要隨時注意患者面色、口唇的情況，動態(tài)監(jiān)測SaO2，謹防呼吸抑制發(fā)生。

3.4 預(yù)防并治療并發(fā)癥 手術(shù)后要為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、明亮的病房環(huán)境，采取積極治療措施。嚴密觀察是否有有神經(jīng)受壓、皮膚破損等情況，監(jiān)測患者的生命體征和精神狀態(tài)的變化，密切監(jiān)測水電解質(zhì)、酸堿平衡的情況，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。除觀察患者的瞳孔、生命體征、肢體活動等癥狀外，還需密切觀察意識、精神等狀況，警惕術(shù)后譫妄的發(fā)生。

如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)興奮，激越、言語亂、睡眠覺醒周期障礙的時候，及時通知醫(yī)生給予處理。同時，及時告知家屬病情、性質(zhì)以及危險等，取得家屬的理解和配合，也避免發(fā)生矛盾。而且需要家屬不能嘲笑、恐嚇甚至打罵患者，做到24小時不離人，鼓勵與患者在短暫的神志清醒期間進行適當?shù)慕涣鞯取Ｗo理人員應(yīng)該加強巡視。除常規(guī)護理外，及時進行心理干預(yù)。患者出現(xiàn)幻覺（特別是幻視、幻聽）時，要耐心解釋，首先認同其感覺的存在，但委婉的否定其感覺的真實性，對于出現(xiàn)激越行為的患者，應(yīng)專人看護，拉上床欄以防墜床、意外拔管等。必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，減少患者體力消耗。而針對老年術(shù)后譫妄患者，護理的重點應(yīng)該放在改善患者的行為紊亂，而不是為了護理的方便而常規(guī)約束，以免加重焦慮和導(dǎo)致?lián)p傷。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)老年術(shù)后譫妄與患者自身素質(zhì)、低氧、術(shù)后疼痛以及精神因素等密切相關(guān)，并充分認識到了可能引起術(shù)后譫妄的病因和誘因。由此得出，我們應(yīng)該做到：在術(shù)前與患者進行良好的溝通以及相關(guān)知識的宣教，術(shù)后密切觀察病情變化，監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境的情況，并對可能引起的譫妄的因素進行有效防護，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥，減少老年外科術(shù)后譫妄的發(fā)生。

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