極低出生體重兒臍靜脈置管術的護理

【摘要】 目的 探討臍靜脈置管術在極低出生體重兒中的護理方法。方法 對我科重癥監護室2011年11月至2013 年3月進行臍靜脈置管術的極低出生體重兒置管術后的臨床護理進行總結。結果 52例均成功置管于臍靜脈，留置時間2-13天，平均7天；留置導管期間因患兒自動出院拔管6例，因插管過淺自行脫落3例，因臍部紅腫拔管2例；其中46例拔管后同時行導管末端培養和血培養，本組病例中有4例導管末端培養陽性，其中表皮葡萄球菌1例，糞腸球菌2例，甲型鏈球菌1例，同期血培養培養陰性。結論 給予臍靜脈置管后有效的護理，可以提高臍靜脈插管的效率、減少穿刺次數、降低不良反應的發生。

【關鍵詞】 極低出生體重兒；臍靜脈；置管術；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.018

文章編號：1004-7484（2014）-04-1818-02

臍靜脈置管以往多用于剛出生危重新生兒搶救，或用于換血治療，近年來逐步應用于早產兒、低出生體重兒出生后早期的靜脈通路建立。早產兒，尤其是極低出生體重兒，出生后的幾周內無法從胃腸途徑獲得足夠營養，所以常常需要建立長期靜脈通路進行靜脈營養，外周靜脈中心靜脈置管（PICC）可解決這一問題，但由于早產兒出生后皮膚水腫及周圍循環差，往往會引起PICC穿刺失敗，應用價值大大折扣。而臍靜脈置管術（UVS）操作簡便、不良反應少，既可迅速建立給藥通道，保證危重新生兒的搶救，又可較長時間留置[1]，避免反復靜脈穿刺給患兒帶來痛苦[2]。隨著臨床研究的深入，人們逐漸發現臍靜脈插管處理方法耗時較長，易發生臍血管出血[3]。如何有效地提高臍靜脈插管的效率、減少穿刺次數、降低不良反應的發生已成為目前護理界關注的焦點。本文我們對52例極低出生體重兒給予臍靜脈置管有效護理，取得滿意的效果，現報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011——2013年收治的極低體重出生兒52例，其中，男25例，女27例，胎齡28-35周，平均（29.±0.8）周，體重1140-1510g，平均（1250）g，依據Apgar評分標準[4]：8-10分的輕度窒息11例，1-3分的重度窒息2例；伴羊水污染者9例，肺透明膜病10例，無先天畸形兒，其中11例為雙胞胎。所有患兒均在生后12h內，其中95%生后6h內進行臍靜脈插管。所有研究對象在臍靜脈插管前均無感染證據。

1.2 方法

1.2.1 材料Argyle 雙腔臍靜脈插管3.5Fr、鈍針頭、三通開關、5mL注射器、剪刀、眼科鑷、無菌巾、縫合針、絲線、無菌止血、輸液泵和肝素生理鹽水（1U/mL）。

1.2.2 插管方法 出生后，保留臍帶5-8cm，在距臍帶4-5cm處剪斷，然后用無菌生理鹽水紗布濕敷，并與家屬談話取得家屬同意，簽署知情同意書，臍靜脈導管選用美國進口專用一次性硅膠管（產品編號110947，型號為3-5F），隨時準備好臍靜脈插管包和10ml注射器，搶救藥物及消毒用品等，由2位具有臍靜脈置管術資格的醫生和護士對患兒行置管術，將患兒置于輻射保溫臺，取仰臥位，暴露常規消毒術野，用安爾碘消毒臍帶及周同皮膚，消毒范圍10cm×10cm，然后鋪上無菌洞巾，并用肝素生理鹽水（1U/ml）充盈臍靜脈導管。然后將多余的臍帶剪掉，暴露臍靜脈，按照臍靜脈置管的方法，靜脈導管插入，使其與下腹呈30°-45°插入預定深度，回抽見回血，然后用2號線將導管與臍帶切面作荷包縫合并將線繞管數圈后系牢，敷上無菌紗布包扎固定。臍靜脈插管的深度要根據兒體重來確定，插管深度一般為1.5×BW+5.6cm。手術過程中嚴格執行無菌操作，并給予心電監護。置管后采用X線定位確定導管的位置。用微量泵持續泵入液體，保持導管通暢。記錄置管時間，保留時間。

1.3 觀察指標 觀察插管前后患兒體溫、血常規變化，穿刺時間、穿刺成功率、開始喂養時間、記錄不良反應情況。

1.4 統計學方法 所有數據分析采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 插管前后患兒體溫和血常規變化52例患兒插管前、插管后和拔管后在白細胞計數、中性粒細胞比例和體溫方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 護 理

3.1 一般護理

3.1.1 保持管道固定通暢 應每日，每班檢查，記錄導管外露長度，及時發現有無打折，移位，治療時應抽回血，如未見回血不能治療，并通知醫生，使用時要無菌操作，每8小時用無菌生理鹽水沖管1次，每24小時用肝素鹽水正壓脈沖封閉導管1次，不同藥物之間也應用生理鹽水沖管，防止藥物之間的配伍禁忌引起沉淀，導致堵管，本組病例中未出現堵管現象。

3.1.2 預防感染 早產兒由于免疫功能不成熟，皮膚的屏障功能差，對感染的抵抗力弱，容易引起敗血癥，觀察與護理：①臍靜脈留置期間要嚴密觀察臍周有無紅腫、滲液、異味等現象，每日臍帶用安爾碘消毒臍帶并更換敷料。防止尿液及大便浸濕或污染敷料，如有污染及時更換敷料。臍靜脈連接的輸液管每24h更換1次。本組病例中有2例因臍部紅腫而拔管。②在導管留置護理過程中嚴密觀察患兒是否有精神反應差，皮膚晦暗及發花、四肢自主活動減少、末梢發給、體溫不升、末梢循環差等。應嚴密觀察患兒生命體征，維持正常的體溫。③如患兒出現頻發的呼吸暫停時，應分析呼吸暫停的原因。如疑為感染引起應先給與物理刺激恢復自主呼吸，必要時給與清理呼吸道，遵醫囑給與低流量吸氧。并可在患兒肩下墊一軟墊使呼吸道成伸直位以保持呼吸道通暢。④如患兒胃內殘留量增加、腹脹明顯、可見胃腸型等，應遵醫囑給予胃腸減壓并禁食。禁食期間遵醫囑給予靜脈營養。同時還要密切關注血常規、CRP等變化，一旦發現異常，排除其他系統感染后，及時拔管。

3.2 并發癥預防及護理 ①導管異位或脫落多由導管固定不牢或插入深度不夠造成，本組病例中3例脫落均因為插管過淺，其中2例為導管異位入肝退出導管，護理處理為給予臍根局部常規消毒、包扎，出血多者縫合止血。②臍靜脈損傷，插管過程中如用力過猛或方向錯誤極易導致導管穿破臍靜脈，因此，應嚴格按照操作規程，確保動作輕柔、緩慢，并以床邊X線確認。③臍靜脈出血。多為插管與拔管時臍帶未結扎緊密所致，可預先準備扎臍繩拉緊止血，插管后縫線結扎臍帶并固定臍靜脈導管，拔管時當拔至導管只剩下2-3cm時，等待2-3min以使靜脈痙攣防止出血。④血栓形成和堵管。常因導管長時間置于靜脈內，對靜脈管壁造成損傷形成靜脈血栓所致。定期以0.9%NaCl溶液沖洗導管，更換輸液管時行抽回血，并以肝素鹽水沖洗。⑤空氣栓塞。密切觀察患兒在輸液過程中面色和意識，一旦出現癥狀立即給予氧氣吸入。

3.3 拔管護理 患兒病情好轉不再需要保留插管或出現與插管有關的并發癥時應予拔管。拔管前用生理鹽水浸濕縫線，用安爾碘嚴格消毒臍部及其周圍皮膚，將導管徐徐拔出，當撥至導管只剩下2-3cm時，等待2-3min以使靜脈痙攣再撥出臍靜脈導管防止出血。覆蓋無菌敷料，加壓止血。將導管末端用無菌剪刀剪斷1cm放人裝有生理鹽水的無菌瓶內送檢，進行管培養。每日用安爾碘常規消毒臍部，直至臍帶殘端脫落，傷口干燥為止。

4 討 論

早產兒尤其是極低出生體重兒，生后1周內靜脈通道的建立十分重要，臍靜脈插管術操作簡單，能迅速建立有效的靜脈通路，且相對一次性周圍靜脈留置針可顯著減少靜脈導管相關并發癥的發生和靜脈穿刺次數，減輕患兒痛苦。本組研究顯示：插管前后嬰兒體溫和血常規變化不顯著，所有患兒均可成功插管，穿刺時間短，且可長時間留置，利于低體重出生兒的藥物和營養供給。

總之，臍靜脈置管操作簡單、安全，為危重新生兒搶救提供了一條重要的、快捷且安全、可靠的靜脈通道，可以快速輸液，同時又避免了因為輸入高滲透壓液體造成的局部壞死。有效的減輕了護士的工作量，提高了工作效率和搶救成功率。而在插管前后做好護理，可以提高臍靜脈插管的效率、減少穿刺次數、降低不良反應的發生。

參考文獻

[1] 邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].第4版北京：人民衛生出版社，2011.1.

[2] 威克倫，楊于嘉.新生兒學手冊[M].第5版.長沙：湖南科學技術出版社，2006：226-227.

[3] 吳燕云，麥友剛.臍靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應用[J].中國新生兒科雜志，2012，27（1）：42-43.

[4] 羅愛明，高薇薇.臍靜脈插管留置術在早產兒中的應用和護理[J].中國新生兒科雜志，2006，21（5）：297-298.

[5] 陳衛紅，朱勁松.臍靜脈插管技術在低體重出生兒中的應用[J].黑龍江醫藥科學，2005，28（3）：36.