髓芯減壓后行超選動脈灌注術治療股骨頭壞死的早期觀察

【摘要】 目的 探討髓芯減壓術后行超選動脈灌注術治療股骨頭壞死的早期療效。方法 2010年5月至2013年12月，采用股骨頭髓芯減壓加植骨術治療FicatⅠ-Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者71例，隨機分為A組：單行髓芯減壓術，B組：髓芯減壓術后行超選動脈灌注術。所有患者于術前、術后1個月和6個月測定疼痛評估指數（PRI）及Harris評分，并予術前及術后6個月進行雙髖關節MRI檢查對比股骨頭變化。結果 與術前比較，A組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高；B組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術后6個月后復查MRI壞死區域縮小率升高（P<0.05）。結論 髓芯減壓后行超選動脈灌注術可以更有效的緩解股骨頭缺血壞死，長期療效值得期待。

【關鍵詞】 股骨頭壞死；髓芯減壓；動脈灌注；疼痛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.093

文章編號：1004-7484（2014）-04-1888-02

【Abstract】Objective To explore the core decompression and super selective arterial infusion in the treatment of curative effect of early vascular osteonecrosis of the femoral head.Methods From 2010 May to 2013 December，using the femoral marrow core decompression and bone grafting for the treatment of Ficat I-III patients with ischemic necrosis of femoral head in 71 cases，were randomly divided into group A：single core decompression，group B：core decompression and super selective arterial infusion.All of the patients in preoperative，postoperative 1 month and 6 months were tested pain rating index（PRI）and the Harris hip score，and took MRI examination of the femoral head postoperative 6 months.Results Compared with preoperative，Harris hip score was decreased and PRI was increased in postoperative 1 month and 6 months in both groups（P<0.05）.Compared with group A，Harris hip score was decreased and PRI was increased in postoperative 1 month and 6 months in group B（P< 0.05）.Compared with group A，after 6 months after the review of MRI necrosis area reduction rate was increased in group B（P<0.05）.Conclusion The core decompression combine super selective arterial infusion can be more effective in relieving ischemic osteonecrosis of the femoral head，long-term efficacy is worth looking forward to.

【Key words】 Osteonecrosis of the femoral head；Core decompression；Arterial perfusion；Pain

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一種常見的骨科疾病，具有嚴重的破壞性，病程較長，致殘率高。其病因較多，導致股骨頭缺血、壞死，發生退行性病變，且其導致的疼痛劇烈，嚴重影響患者的生活質量。目前ONFH的主要治療包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術、干細胞移植術、全髖關節置換術（TRA）和表面髖關節置換術（HRA）等[1]。雖然臨床上對于早期ONFH患者常實行單純髓芯減壓術，但對于Ficat II期以上的患者，療效并不滿意[2]。髓芯減壓術結合人工骨植入，可以滿足力學支撐強度，對于股骨頭產生即刻支撐作用，避免股骨頭繼續塌陷[3]。本文擬探討我科2010年5月至2013年12月髓芯減壓術后行超選動脈灌注術及單純行髓芯減壓治療股骨頭壞死的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共71例（71髖）均采用MRI確診為股骨頭壞死，患者Ficat分期I-III期。其中男44，女27，年齡20-59歲。致病因素：使用激素者27例，外傷史者11例，過量飲酒者19例，無明顯原因者14例。診斷標準：大腿、腹股溝和臀部為主的關節痛、髖關節活動受限，具有外傷史、皮脂類固醇使用史或酗酒史等，X線見囊變、硬化或“新月征”，MRI顯示股骨頭壞死等。其中42例行髓芯減壓治療（A組），另29例行髓芯減壓后7-10天行同側股骨頭超選動脈灌注術（B組）。

1.2 治療方法 髓芯減壓術方法：患者術前采用持續硬膜外阻滯，取側臥位，患肢在上，健側下肢伸直、患側屈曲。體表定位以確定鉆孔位置，取患側股骨大轉子下1cm為穿刺點，持尖刀片作約4mm的切口。在C型臂X線機引導下，以4.0mm骨穿針穿刺至骨皮質，以3.5實芯鉆破皮質骨，然后在C型臂X光機引導下，確定進針方向和進針點，以壞死區域中心作為進針終點。穿刺進入壞死區，操作時注意勿突破軟骨下骨，進入壞死區后，拔出穿刺針芯，予空心鉆沿導針鉆透壞死區，取出部分骨組織，拔出空心鉆；再予實心鉆稍加進針至壞死病灶，使用骨水泥注入器輪換注入硫酸鈣人工骨，邊注入邊退針，當針退至股骨頸基底部時，再注入凝膠海綿填塞通道止血。同法完成不同方向的第二條減壓通道。拔針后予無菌輔料彈性繃帶固定加壓包扎穿刺部位，見圖1。

超選灌注術方法：患者取平臥位，C型X線機引導下取壞死股骨頭對側腹股溝中點下方1cm動脈搏動處為穿刺點，常規消毒鋪巾，予2%利多卡因3ml局部麻醉生效后，持尖刀片作約0.2cm的切口，用動脈穿刺針穿入股動脈，拔出針芯，放入軟導絲，置入5F動脈鞘，用C2或C3導管分別導入閉孔動脈，旋股內、外動脈等動脈開口處，交叉灌入罌粟堿（30mg+NS100ml）、尿激酶（30萬u+NS100ml）、奧格扎雷（80mg+NS100ml）、前列地爾（30mg+NS100ml）、術畢拔出導管及動脈鞘，紗布加壓并繃帶包扎固定穿刺點處，外壓鹽袋并患肢平伸12h以上，見圖2。

1.3 評估方法 術前、術后1個月和術后6個月分別記錄患者的簡化McGill疼痛問卷表測定的疼痛評估指數（PRI）及Harris髖關節評分。比較術前及術后1個月、術后6個月PRI及Harris評分的變化。術后6個月復查MRI了解股骨頭壞死變化情況，并與術前比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，組間及組內比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與術前比較，A組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高；B組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術后1個月及術后6個月PRI降低、Harris評分升高（P<0.05），見表1。

術后6個月后復查MRI，A組有5例股骨頭壞死區域縮小，縮小率11.90%，B組有11例股骨頭壞死區域縮小，縮小率37.93%。與A組比較，B組縮小率升高（P<0.05），見表2。

3 討 論

股骨頭壞死的發病率近年來逐漸升高，多數患者有過量激素使用時、吸煙飲酒史等，其主要表現為髖部疼痛、下蹲困難、髖關節活動受限、患肢縮短等，嚴重影響患者正常生活及工作。股骨頭壞死并用尚不明確，外傷導致的股骨頭壞死可能是由于血管斷裂導致，其他病因可能包括股骨頭內血管受損、血管內凝血、小靜脈淤血導致股骨頭內高壓等[4]，此外，股骨頭小血管內脂肪栓塞也可能引起股骨頭壞死[5]。總而言之，股骨頭內壓力升高及股骨頭供血障礙是導致其壞死的主要因素。

髓芯減壓術可以通過降低股骨頭髓腔內壓力，降低周圍血管阻力，增加血流量、改善股骨頭血供和降低骨內壓。髓腔減壓之后，骨細胞再生加速，同時股骨頭內部再血管化，使原有的股骨頭缺血得以改善，減少繼續缺血和壞死。髓芯減壓后可周圍血管生成，進而促進壞死骨的修復與重建[6]。股骨頭、頸的血供主要來自閉孔動脈的分支股骨頭韌帶動脈、旋股內側動脈與旋股外側動脈，臀上動脈、臀下動脈等亦有細小分支參與其供血[7]。本研究中通過介入手術將具有溶解血栓、擴張血管、改善微循環的藥物直接灌入以上主要供應股骨頭的幾支動脈內，達到改善壞死股骨頭的血液供應，增加側支循環并疏通股骨頭營養血管，促進骨再生，并使壞死骨逐漸吸收的目的。

本研究結果表明，股骨頭壞死患者經髓芯減壓后行或不行股骨頭超選動脈灌注術，疼痛均有減輕、Harris評分均有升高，但行髓芯減壓后予超選動脈灌注術后患者PRI降低及Harris評分升高均較不予超選動脈灌注術患者明顯；且經髓芯減壓后行超選動脈灌注術后6月復查MRI股骨頭壞死區域縮小率明顯高于單行髓芯減壓者。因此，我們認為髓芯減壓配合股骨頭超選動脈灌注術較單行髓芯減壓的治療效果更佳。

髓芯減壓可以去除壞死骨質，促進新骨生成，減小股骨頭髓腔內壓力，改善股骨頭血運；行超選動脈灌注術可以擴張血管、溶解血栓，防止血液凝集，疏通栓塞的股骨頭內血管，改善微循環，加速股骨頭壞死的修復。雖然髓芯減壓的兩個主要缺點在于不能準確的定位壞死部位和不能證實的壞死病灶的清除[8]。但與動脈灌注聯合使用可以把恢復骨量，降低壓力，提供力學支撐，改善血運，重建穩定融為一體，最大可能的防止股骨頭塌陷，提高臨床療效[9]。所以不論股骨頭壞死的原因是髓腔內壓力過高還是血管閉塞，髓芯減壓后行超選動脈灌注術都可以比較有效的治療股骨頭壞死。

因此，患者髓芯減壓后行超選動脈灌注術可以有效的緩解股骨頭缺血壞死，促進恢復，延緩疾病進展。但本研究目前僅探討了髓芯減壓后行超選動脈灌注術的短期臨床治療效果，長期效果需進一步研究明確。

參考文獻

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