對比劑外滲損傷的防治研究進展

【摘要】 本文簡要描述對比劑外滲的損傷機制，綜述近年來防治對比劑外滲的常用方法及藥物，旨在為進一步深入開展防治對比劑外滲的研究工作提供參考。

【關鍵詞】 對比劑外滲；預防；治療；藥物

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.721

文章編號：1004-7484（2014）-04-2383-01

對比劑外滲損傷是指注入血管的對比劑外溢進入皮下間隙造成的皮下組織非感染性炎性損傷，是臨床常見并發癥。外滲發生后可引起局部和全身毒性，臨床表現為不同程度的腫脹、局部水皰、燒灼樣疼痛、皮膚發黑變硬、潰瘍、組織壞死等，嚴重者可造成肢體的不可逆性損傷，不僅影響檢查質量，甚至危及患者生命。據報道，對比劑外滲的發生率為0.26%-1.2%[1-2]。

1 對比劑外滲的損傷機制

滲入皮下間隙的對比劑主要從以下幾方面對組織造成損傷。①機械壓迫。該作用的損傷程度主要與對比劑的外滲量有關，并且呈現一定的容量依賴性。當大量外滲發生時，對比劑進入肌間隔、深筋膜，致使該部位軟組織壓力增大，供應肌肉血液的小動脈關閉，肌肉和神經組織因急性嚴重缺血從而引起不同程度的肌肉壞死與神經變性，形成骨筋膜室綜合癥。②滲透壓。高滲性對比劑滲透壓為血漿滲透壓的8倍左右，低滲性對比劑滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。對比劑發生外滲后，由于其滲透壓高于人體外環境體液的滲透壓，使細胞膜內外滲透壓失去平衡，造成滲透壓梯度差，一方面細胞嚴重脫水而死亡，導致毛細血管通透性增加、白細胞浸潤等炎性改變，嚴重時導致骨筋膜室綜合癥；另一方面血管內液體大量滲入組織中，造成組織水腫，而細胞失水加重了組織水腫，出現局部腫脹、刺痛。③化學毒性。該損傷主要是由對比劑的離子電荷和含碘物質造成的。對比劑分子和體內生物大分子結合引起它們的功能紊亂，從而擾亂機體內重要的機化因子功能與活體組織的相互作用，使機體產生毒性反應；離子型的電荷增加體液的傳導性，擾亂電離環境和電解質平衡，破壞細胞膜上的離子泵而導致細胞正常代謝受阻，開放的細胞膜結構更加重了細胞毒性水腫甚至組織水腫。④靜脈導管留置：留置時間過長，可引起血管非穿刺性損傷，使血小板在受損部位和導管尖部聚集，導致輸液在血管壁薄弱處向深部組織外滲，造成局部紅腫、疼痛。⑤繼發性感染：外滲損傷部位的繼發性感染可加重對組織的損傷。

2 對比劑外滲的預防

2.1 預防性給藥 歐洲對比劑安全委員會建議患者在用藥前12h和2h各口服潑尼松龍30mg。國內傳統使用地塞米松預防性給藥。

2.2 借助輔助裝備 為有效監測CT對比劑外滲，同時減少射線輻射對陪護人員的危害，國內外學者先后對對比劑外滲的輔助監測裝備進行了研究。專用于CT增強掃描的外滲監測裝置（EDA），當外滲引起電阻改變時，EDA即會阻斷對比劑注射的繼續進行。Chad E.Bouton等[3]通過監測以介電常數的射頻為傳感信號的變化來監測對比劑的外滲，敏感度達到98.8%，而專屬性高達99.97%。CT對比劑外滲的報警裝置，該裝置根據靜脈外滲時引起局部皮膚隆起作為控制信號，使高壓注射自動停止。運用彩色監視器及攝像頭能動態監測靜脈穿刺點靶區，一旦發生異常即可隔室終止對比劑的注入，減輕了對比劑外滲。

3 對比劑外滲的治療

當發生對比劑外滲時，立即終止注射并盡量回抽對比劑。對于已經出現臨床癥狀的患者，通常采取保守治療和手術治療。

3.1 保守治療

3.1.1 局部冷敷或熱敷 冷敷可使局部血管收縮，減少組織液滲出與對比劑擴散，限制炎癥反應，降低末梢神經敏感性而減輕疼痛。一般使用冰袋冷敷病灶部位15-60min3次/天，持續1-3天或直到癥狀消失。熱敷可使血管擴張，從而增加外滲液和水腫的吸收與回流，消除局部肢體腫脹。

3.1.2 藥物處理 國外使用的藥物主要為透明質酸酶和二甲基亞砜、磺胺嘧啶銀。透明質酸酶可以分解組織間連接處的透明質酸以及促進外滲液回流到血管和淋巴系統，使皮膚水腫快速消退。發生對比劑外滲1h內，局部皮下注射透明質酸酶能快速起效。二甲基亞砜是一種自由基清除劑，具有抗菌、消炎和擴血管作用，但其有效性還沒有經過研究證實。當有水皰出現時，外科醫生建議使用磺胺嘧啶銀（2次/天），預防繼發性感染。此外也有使用皮質類固醇、維生素E、血管擴張劑的文獻報道[4]，但其臨床有效性均有待進一步研究。

國內治療對比劑外滲的藥物種類紛繁復雜，大多數為外敷用藥。50%硫酸鎂已廣泛用于藥物外滲的處理，它能擴張痙攣的毛細血管，改善血液循環，減少肌肉的興奮度，從而解除局部炎癥，還能促使水分子擴散至細胞外，達到消腫的目的，但硫酸鎂溶液易析出結晶而使紗布干燥，患者舒適感差，導致依從性差。目前文獻報道有多種藥物濕敷療效優于50%硫酸鎂，主要有：利多卡因冷濕敷，有局部麻醉止痛和擴張血管作用，可消除患者的緊張情緒；新鮮冰馬鈴薯外敷，在對比劑外滲早期，特別是24h內進行冰馬鈴薯外敷，能明顯減輕組織腫脹和疼痛；金黃膏外敷，現代中藥藥理研究表明此方能有效防治外滲性靜脈炎、組織壞死和潰瘍形成；醋蜜膏外敷，能夠促進血液循環，抗炎止痛，抑制炎性物滲出，促進腫脹消散吸收；喜療妥軟膏外敷，其主要為多磺酸粘多糖類等成分，具有抗炎作用，同時可降低血液黏稠度、濃度、聚集性和凝固性，使局部消腫時間縮短；中藥方劑外敷，止痛效果好，皮下硬結腫塊吸收快；皮膚創面無機誘導活性敷料，主要應用于人體上皮細胞的再生誘導作用的鈣磷納米微空顆粒為敷料的生物活性成分，具有明顯的抑菌、止血、消炎、使傷口快速愈合的作用，文獻指出對出現水泡或水泡破裂的局部，應該首選皮膚創面無機誘導活性敷料。

3.2 手術治療 目前，關于對比劑外滲的損傷是否需要進行手術治療尚存在爭議，但是并沒有隨機對照試驗比較論證外科干預和保守治療的效果。單獨應用緊急抽吸或聯合鹽水灌洗對于預防皮膚潰瘍和軟組織壞死是有效的。Chien-Ching Lee等[5]采用星狀神經節阻滯術以及動脈內注入硝酸甘油治療一名發生對比劑外滲的29歲男患者，術后7天即完全痊愈。Fallscheer等[6]報道，在對25000例患者行CT檢查造影時，16例外滲的患者中，7例診斷為骨筋膜室綜合征的患者采用筋膜切開術，沒有造成永久性損害。

4 小 結

近年來國內外對對比劑外滲損傷發生機理的研究已經取得了很大進步，但是國內關于對比劑外滲的大樣本研究較少，缺少系統的外滲防范和管理辦法。目前臨床主要以化學藥物為主，配合常規護理改善癥狀。此外，隨著中醫的發展和對中藥的深入研究，復方中藥在治療對比劑外滲損傷方面液取得了顯著的成績，傳統中醫辨證論治的觀點應用于開發防治對比劑外滲損傷中藥具有良好的前景。未來應立足于循證醫學的證據來探索更合理有效的防治方法。

參考文獻

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