65例腦卒中患者合并低蛋白血癥的臨床觀察及護(hù)理

【摘要】 目的 總結(jié)腦卒中患者合并低蛋白血癥后的護(hù)理方法。方法 從2010年1月底—2011年1月底我科收治的患者中，將確診為腦卒中同時(shí)伴有低蛋白血癥的患者65例隨機(jī)分為兩組（常規(guī)組和治療組），常規(guī)組給予常規(guī)的生活護(hù)理及皮膚護(hù)理。治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔助藥物治療及合理膳食，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。結(jié)果 常規(guī)組低蛋白血癥改善不明顯，血清白蛋白仍低于35g/L以下，皮膚容易破潰感染愈合不佳。治療組經(jīng)過(guò)積極的治療及有效的臨床護(hù)理后，31例患者血清白蛋白升高至35g/L以上，臨床癥狀明顯改善，皮膚水腫程度減輕，破潰處愈合良好。結(jié)論 腦卒中患者合并低蛋白血癥時(shí)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上改善飲食營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)皮膚水腫的護(hù)理及各種管道護(hù)理，同時(shí)輔助予相應(yīng)的藥物治療及護(hù)理可使患者并發(fā)癥發(fā)生率下降，感染率降低，死亡率降低。

【關(guān)鍵詞】 低蛋白血癥；腦卒中；護(hù)理；預(yù)后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.313

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2062-02

老年腦卒中患者因機(jī)體機(jī)能下降，合成功能較差，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，加之易發(fā)生多器官功能不全，高熱量、高氮營(yíng)養(yǎng)支持很難起效，因此低白蛋白血癥較為多見(jiàn)，尤其是在嚴(yán)重卒中，吞咽障礙等患者中更為明顯。而血清白蛋白在一定水平上可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，是一種營(yíng)養(yǎng)缺乏的特殊表現(xiàn)[1]。有報(bào)道證實(shí)血清白蛋白降低至25g/L的危重病人并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍，絕大部分危重病人死亡前的血清白蛋白都難糾正至正常水平[7]。因此血清白蛋白含量不僅僅是病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，更重要的是危重病人并發(fā)癥率和死亡率的重要指征，同時(shí)它也是導(dǎo)致腦卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而低蛋白血癥患者常常伴有不同程度的水腫，皮膚張力增高容易破潰感染，給患者增加痛苦，從而加重護(hù)理難度。我科入院后根據(jù)患者病情采取了積極有效的護(hù)理措施，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月底——2011年1月底我科收治的65例腦卒中同時(shí)伴有低蛋白血癥的患者65例（血清白蛋白〈35g/L）。男性38例，女性27例，年齡60-78歲，平均72.5歲。均為生活不能自理，長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，病程1個(gè)月至六個(gè)月左右，平均3.7月，合并有不同程度的語(yǔ)言溝通障礙、吞咽困難等癥狀。其中患有糖尿病者23人，肺部感染者5人，不同程度的貧血者11人，肢體出現(xiàn)水腫者16人，其中7例患者四肢肢體有大小不等的張力性水泡形成，3例下肢皮膚破潰感染。入院后24小時(shí)內(nèi)抽取靜脈血測(cè)定其血清白蛋白水平，血清白蛋白水平測(cè)定均在〈35g/L）以下，均確診為合并低蛋白血癥。

1.2 方法 將65例患者隨機(jī)分為兩組（常規(guī)組30例和治療組35例），常規(guī)組給予常規(guī)的生活護(hù)理及一般皮膚護(hù)理。治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上改善膳食增加營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)使用新型傷口敷料（安普貼，法國(guó)優(yōu)格公司）加強(qiáng)皮膚護(hù)理外。經(jīng)家屬同意后輔助藥物治療靜脈輸入20%人血白蛋白（德國(guó)杰特貝林生物制藥有限公司）50ml：10g，每天一次，連續(xù)使用5天。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 長(zhǎng)期臥床病人體弱、免疫力減退，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮，頹廢和營(yíng)養(yǎng)不良等，易產(chǎn)生精神抑郁，緊張情緒。對(duì)于上述心理變化，護(hù)理人員應(yīng)給予諒解，滿足病人對(duì)生理、心理和社會(huì)的需要。病人對(duì)護(hù)士的高度信任感是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員要向病人家屬交代與病情相關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，耐心解答提出的問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而取得患方的積極配合，有利于提高治療及護(hù)理效果。

2.1.2 飲食護(hù)理 患者多為老年人，由于長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食量少，消化系統(tǒng)功能減弱和能量代謝障礙等原因。入院以后由于疾病的原因?qū)е逻M(jìn)食量更少，低蛋白血癥會(huì)加重。若患者原發(fā)疾病無(wú)禁忌癥，合理營(yíng)養(yǎng)的供給對(duì)促進(jìn)康復(fù)以及保持機(jī)體的抵抗力是非常重要的。對(duì)飲食原則總的要求是可給予高熱量、低脂肪、豐富的無(wú)機(jī)鹽、微量元素、充足的水分、低鹽飲食。消化功能差者，盡量采用軟飯半流質(zhì)食物少量多餐為好。病情嚴(yán)重者留置胃管，鼻飼人工均漿膳食（EN）對(duì)老年重癥患者的腸黏膜起保護(hù)作用，可以維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整性[4]。而早期對(duì)危重病人進(jìn)行EN支持，可減少應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，保持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性，有助于改善胃黏膜結(jié)構(gòu)，避免因腸道細(xì)菌移位所致的嚴(yán)重感染及多器官功能障礙并發(fā)癥的[8]。

2.1.3 生活護(hù)理 病人保持安全舒適的臥位，符合病情的需要。室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸燃翱諝庑迈r，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次15-20分鐘。口腔護(hù)理每日2次，要保持床鋪的平整、干燥，防止受潮濕，摩擦等物理因素的刺激。每日1-2h更換體位一次，同時(shí)給予手法拍背，鼓勵(lì)患者自主咳嗽及時(shí)排痰，避免發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。保持皮膚的清潔，對(duì)出汗較多的患者加強(qiáng)背、臀部的護(hù)理，最好能夠每天用溫水擦浴局部組織，使局部皮膚血液運(yùn)輸能得到改善。床上的溫度也應(yīng)該注意不要太冷或者太熱，特別要預(yù)防熱水袋的燙傷。指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，以薄為宜，減少對(duì)皮膚的摩擦。

2.1.4 各種管道護(hù)理 病人病情嚴(yán)重時(shí)身上有氧氣管，胃管等，會(huì)導(dǎo)致病人臥床使其活動(dòng)受限。給家屬及患者帶來(lái)極大的不便，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬說(shuō)明放置各種管道的作用、重要性。由于各種導(dǎo)管留管時(shí)間較長(zhǎng)、病人感到不適，可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者接受和配合，防止自行拔除各種管道，引起并發(fā)癥，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，以增加患者的安全感。

留置胃管者護(hù)理時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)腹痛、腹脹以及其程度和持續(xù)時(shí)間。每次鼻飼前應(yīng)了解有無(wú)胃潴留并抽吸胃液觀察其性狀，如有異常應(yīng)及時(shí)送檢。調(diào)整好“三度”即鼻飼液的濃度、溫度及注入速度。而為了有效的降低尿路感染率，對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的老年男病人應(yīng)首選硅膠導(dǎo)尿管，其次是乳膠導(dǎo)管。研究表明，因?qū)蚬艿牟牧喜煌湍虻鲤つさ慕M織相容性就不相同，對(duì)尿道粘膜的刺激性也會(huì)有所不同，硅膠導(dǎo)尿管能減輕尿路刺激，可降低感染的發(fā)生率，約為2%。而乳膠導(dǎo)管引發(fā)尿路感染率卻高達(dá)22%[5]。護(hù)理時(shí)需每日更換尿袋一次，行會(huì)陰部沖洗一次。引流管流出足夠的長(zhǎng)度利于翻身，用安全別針或橡皮圈固定于床沿，防止滑脫損傷尿管。對(duì)大便應(yīng)觀察其顏色、性狀及量，腹瀉時(shí)要進(jìn)行常規(guī)檢查和培養(yǎng)。應(yīng)嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視，同時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)密觀察病情。

2.1.5 低蛋白水腫護(hù)理 水腫是低蛋白血癥患者的主要特征，表現(xiàn)為兩側(cè)水腫對(duì)稱，最早發(fā)生于下肢，尤以足背為顯著。文獻(xiàn)報(bào)道，病程較久者股部、腰骶部、外生殖器、甚至手背及臂部均見(jiàn)顯著水腫[3]。此類病人入院初期為避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，應(yīng)第一時(shí)間使用氣墊床。低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素，當(dāng)血清白蛋白水平〈35g/L時(shí)，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍[2]。避免壓瘡的關(guān)鍵在于精心的皮膚護(hù)理干預(yù)。要求加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常鼓勵(lì)或協(xié)助病人翻身，盡量使用軟枕襯墊骨骼突起處極易受壓部位。在幫助病人翻身、按摩、床上使用便器時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔禁止推、拖、拉，在腫脹的指趾間放置棉球襯墊減少摩擦。以免損傷局部的皮膚，因?yàn)槠つw損傷后不容易愈合，容易誘發(fā)褥瘡。經(jīng)常檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。出現(xiàn)破潰者使用新型傷口敷料（安普貼，法國(guó)優(yōu)格公司）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，根據(jù)傷口情況酌情換藥。全身嚴(yán)重水腫者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減輕其蛋白質(zhì)及熱量的消耗。水腫顯著時(shí)抬高肢體30°-40°，保持皮膚的完整性，避免蛋白質(zhì)的丟失，降低感染率。對(duì)伴有心功能不全的患者，抬高下肢會(huì)增加回心血量，因此應(yīng)使用楔形墊，抬高角度為15°。盡量避免使用熱水袋防止?fàn)C傷。等水腫有所緩解時(shí)，再鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。

2.1.6 藥物治療與護(hù)理 65例患者均存在低蛋白血癥，提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良。住院期間觀察組遵囑給予靜脈輸入20%人血白蛋白（德國(guó)杰特貝林生物制藥有限公司）50ml：10g，每天一次，連續(xù)使用5天。靜脈營(yíng)養(yǎng)治療可在一定程度上減少老年腦卒中低蛋白血癥的發(fā)生。而人體血漿膠體滲透壓的70%-80%由白蛋白來(lái)維持，由于白蛋白不能自由進(jìn)出血管壁，所以對(duì)維持膠體滲透壓、血容量及水平衡起重要作用[6]。為了避免發(fā)生輸液時(shí)的藥物不良反應(yīng)，需另外建立靜脈通路單獨(dú)輸入人血白蛋白。因患者皮膚水腫明顯，循環(huán)差，穿刺困難，藥物吸收慢，輸液易滲漏，應(yīng)特別注意靜脈的選擇和穿刺技術(shù)。治療上因患者需連續(xù)幾天輸入人體白蛋白，心臟負(fù)荷會(huì)加重，易出現(xiàn)急性左心衰，可根據(jù)癥狀、體征及心電監(jiān)測(cè)等進(jìn)行評(píng)估。補(bǔ)充白蛋白前遵囑給予鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射（上海禾豐制藥有限公司）予預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)及生理鹽水沖洗管路。因?yàn)槿搜椎鞍纵斎牒笠壮霈F(xiàn)呼吸困難，血氧下降等異常情況，故輸入速度不能過(guò)快。開(kāi)始15分鐘內(nèi)緩慢滴入，以后滴數(shù)控制在2ml/min，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血氧飽和度的變化。快速輸入時(shí)可引起循環(huán)超負(fù)荷，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，輸入過(guò)程中需密切觀察患者的面部表情及心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄。

3 結(jié) 果

65例腦卒中合并低蛋白血癥的患者中。常規(guī)組中24例低蛋白血癥改善不明顯，血清白蛋白仍低于35g/L以下，18例肢體水腫者癥狀未減輕，9例皮膚出現(xiàn)破潰感染未得到控制，且傷口愈合不佳。治療組中31例患者血清白蛋白升高至35g/L以上，臨床癥狀明顯改善，好轉(zhuǎn)率88.5%。26例肢體水腫者癥狀明顯減輕，5例有肺部感染者感染較入院時(shí)減輕，7例患者皮膚潰爛處傷口愈合良好感染得到控制，2例因病情嚴(yán)重且伴有嚴(yán)重感染者死亡，死亡率0.06%。

4 討 論

腦卒中患者絕大多數(shù)均為老年患者，而老年人胃腸道消化吸收功能下降，消化酶分泌減少，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收[2]。入院前大多已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。入院后大多食欲不振，各種藥物的治療加重了胃腸道的刺激，患者多存在多器官病變，合并感染時(shí)可進(jìn)一步促進(jìn)體內(nèi)糖元和脂肪大量消耗，引起蛋白合成，分解，代謝等途徑受到影響，從而加重低白蛋白血癥導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。此類患者入院后臨床護(hù)士對(duì)觀察組患者通過(guò)對(duì)其飲食習(xí)慣、身體營(yíng)養(yǎng)狀況、所患疾病情況，皮膚情況，有無(wú)并發(fā)癥等方面進(jìn)行了評(píng)估，根據(jù)患者情況制定個(gè)體護(hù)理措施。在給予精心的生活護(hù)理、飲食護(hù)理，積極改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況同時(shí)，給予積極有效的護(hù)理措施如皮膚有張力性水皰形成時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，出現(xiàn)潰爛時(shí)加強(qiáng)傷口護(hù)理，合并肺部感染時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等，不僅能使患者的皮膚水腫程度減輕，皮膚傷口感染得到控制，壓瘡發(fā)生率下降，肺部感染率下降，而且危重患者死亡率有所減低。由此得知在改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，積極有效的護(hù)理對(duì)提高其生活質(zhì)量降低并發(fā)癥的發(fā)生均起到了積極的作用。

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