尿道損傷56例的診治體會

【關鍵詞】 尿道損傷；外科學；診治體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.165

文章編號：1004-7484（2014）-04-1947-01

尿道損傷多見于男性，在泌尿系統損傷中占首位。因損傷原因、部位及程度不同，處理方法有別，治療效果各異。為總結經驗，提高療效，探討新的更有效的治療方法，現將尿道損傷56例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年——2013年共收治56例中均為男性，年齡4-71歲，平均38歲。擠壓傷28例，車撞傷14例，騎跨傷12例，其他原因2例。前尿道損傷14例，其中一類損傷3例，二類損傷4例，三類損傷7例。后尿道損傷42例，均并骨盆骨折。其中二類損傷3例，三類損傷39例。合并四肢多處骨折14例，腦挫傷3例，膀胱破裂2例，肝破裂1例，腎挫傷1例，腸破裂4例，失血性休克10例。

1.2 診斷與治療方法 在病情允許的情況下，應做以下重點檢查：①試插尿管，以了解損傷部位及尿道通暢程度；②直腸指診，了解前列腺的位置、移動度，直腸前壁是否完整，有否血尿浸潤性包塊及大小；③骨盆攝片，了解骨折部位、數目、程度，恥骨聯合是否分離及分離程度，以此推斷后尿道損傷程度及指導骨盆骨折之處理；④尿道造影，在上述檢查后診斷仍有困難者，可行尿道造影檢查，借以了解損傷部位及程度。如造影劑順利進入后尿道且無外溢，提示挫傷或部分裂傷；如有外溢，提示部分破裂或完全斷裂。

治療上除合并傷根據傷情給予相應處理外，主要采取自行排尿，留置尿管引流，膀胱造瘺，造瘺加會師持續牽引，修補吻合等方法。

1.3 時機選擇 本組并復合傷者35例，占總例數的62%。本組病例多為山區農民，交通不便，入院距受傷時間最長36小時，最短2小時，有的傷情較重，多有休克發生，此時威脅傷員生命的不是尿道損傷，而是嚴重的復合傷，因而應先處理致命的復合傷，在保全生命的基礎上盡力盡快恢復尿道的連續性，萬不可因小失大，顧此失彼。

1.4 療效判定標準 優良：排尿通暢、尿線粗，不需擴張。良好：排尿通暢，但需定期尿道擴張。不良：排尿不暢，尿線細，需頻繁尿道擴張或狹窄需再手術者。

2 結 果

本組56例的治療效果按損傷部位及治療方法，看出前尿道一類損傷后自行排尿者效果不佳。留置尿管治療在前后尿道損傷中效果均差。單純膀胱造瘺效果亦不良。膀胱造瘺加會師牽引以間斷牽引較好。尿道修補吻合最佳。

牽引問題：牽引時間一般為一周，重量以0.3-0.5kg足夠。牽引角度以45°左右為宜，但以不使尿道受壓為妥。

3 討 論

由于前尿道的生理特點不同，致傷原因、損傷程度及治療方法亦各異。目前國內各家醫院的處理方法均不統一。作者認為前尿道損傷處理簡單，后尿道損傷處理較為棘手。但均應引起足夠重視，萬不可掉以輕心。總之不論損傷程度如何，先應抗休克及處理危及生命的嚴重復合傷，然后處理尿道損傷才是成功之關鍵。我們根據傷情主要采取如下措施。

3.1 自行排尿 本組前尿道粘膜一類損傷3例，其中2例只行抗炎處理，結果1例狹窄，后經吻合治愈。作者認為其主要病理改變是粘膜挫傷后創面尿液刺激及外滲至粘膜下，引起炎癥水腫、瘢痕形成，終致狹窄。提示應重視尿道粘膜的挫傷治療。

3.2 留置尿管 前尿道球部粘膜一類損傷1例，經留置尿管二周治愈。二類損傷4例經同法治療結果2例狹窄。后尿道三類損傷2例經上法治療后均狹窄。總結其失敗原因為前者系留管時間過短有關。后者為后尿道完全斷裂，勉強插入尿管后雖能通暢引流。但因有恥骨前列腺韌帶斷裂，前列腺尿道向后上移位，造成倆斷端對合不良，無疑愈合時間延長，瘢痕組織增加，導致狹窄發生。我們體會除上述原因外，與尿管質量有關，因橡膠管具有鋅的化合物，屬毒物性質，可引起尿道炎癥及狹窄。尿管粗細不適合也是原因之一，過細支架作用不良；過粗對尿道形成阻塞，使分泌物引流不暢，易致感染甚或壓迫創面周圍之粘膜脫落，纖維組織增生，形成狹窄。

3.3 單純膀胱造瘺 7例前尿道三類損傷中3例導尿管不能插入而行膀胱造瘺，三周后拔管排尿，結果2例狹窄。主張前尿道部分或完全斷裂，能插入尿道管亦作膀胱造瘺，既有利于損傷尿道周圍血腫及尿外滲之引流，亦能避免導尿而加重尿道損傷。作為認為前尿道三類損傷在條件許可的情況下行修補吻合最好，有操作簡單、出血少、免作造瘺等優點。17例后尿道二三類損傷單行膀胱造瘺，結果12例形成狹窄，顯然與處理方法不正確有關，有待進一步改進。

3.4 尿道會師持續牽引及膀胱造瘺 膜部或前列腺尿道損傷多并恥骨前列腺韌帶斷裂，使倆斷端距離增大，愈合困難，狹窄機會增多。因此正確牽引是既簡單又能縮小倆斷端距離、減少狹窄的有效方法之一。本組22例行會師持續牽引加膀胱造瘺，結果優良16例（72.7%）；良好4例（18.2%）；不良2例（9.1%）。與文獻報道相符。國內采用此法治療的報道較多。與急診吻合修補法，具有損傷小，出血少，易于耐受，相對安全等特點。

3.5 尿道修補吻合 治療尿道破裂或斷裂的早期處理是否恰當與治療效果直接相關，我們認為修補吻合是治療尿道劈裂或斷裂最為理想的方法，可達到近似解剖對位。但缺點是手術創傷大，出血多，又受體位及耐受性等影響，無疑增加了手術的危險性，增大了輸血量及經濟負擔。有報道急診手術輸血5200毫升者，按此基層醫院受供血條件限制，治療對象多為農民，由于生活艱苦、經濟承受能力差，做如此巨大的手術顯然是不妥當的。但已有支持早期手術的。其優點是：損傷處血腫得以清除，外流尿液可充分引流，可減少感染和狹窄機會。本組修補吻合12例。其中4例前尿道三類損傷手術操作簡單，出血不多。唯3例后尿道三類損傷出血多，解剖關系不清，且截石位又增加了骨盆骨骨折的程度。作者認為前尿道的破裂或斷裂應根據損傷程度，復合傷的輕重緩急給以正確處理，如會師牽引既操作簡單，又損傷小，同時可探查腹部損傷情況。

尿道會師間斷牽引及膀胱造瘺，近年來作者曾為19例三類后尿道損傷患者行會師后間斷牽引，即白天牽引，晚間停牽貨交替進行，結果9例均優良，隨訪0.5-4年無一例狹窄。作者認為間斷牽引能減少膀胱痙攣，減輕患者痛苦，尿液引流通暢，減少尿液返流，不會過牽發生。在持續牽引病例中有兩例過牽，術中及鏡檢正式尿道粘膜呈堤狀貨窗簾裝遮蓋尿道腔，切除后排尿正常。如何掌握牽引的適度是成功的關鍵。而膀胱痙攣是無效牽引的主要原因。我們認為解決后者的主要方法是在硬外或骶管麻醉后推注嗎啡5-10mg。可明顯減輕切口疼痛和膀胱痙攣的發生，達到有效無痛牽引。凡牽引后狹窄的病例均有膀胱痙攣的記載，療效是否與此有關，有待進一步探討。