普外手術患者術后認知障礙的護理體會

【摘要】 目的 探討對普外手術患者術后認知障礙（POCD）的護理措施，總結護理體會。方法 將2011年12月——2013年10月在我院普外科接受手術治療80例老年患者隨機均分為觀察組與對照組，各40例。對照組給予常規的手術護理，觀察組在常規護理的基礎上增加認知護理干預。比較護理后兩組患者的POCD改善狀況。結果 觀察組術后1d內的MMES評分及POCD發生率顯著優于對照組（P<0.05）。結論 行普外科手術的老年患者發生POCD風險較高，術后實施認知護理干預，有顯著改善POCD情況。

【關鍵詞】 外科手術；老年患者；術后認知功能障礙；認知護理；干預

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.315

文章編號：1004-7484（2014）-04-2064-01

目前，我國人口老齡化越來越明顯，每年患病需要進行外科手術的老年患者數量也呈逐年遞增趨勢。老年人因為自身身體機能、心理狀況及手術麻醉等因素，在接受外科手術時容易出現認知功能障礙（POCD）。有研究指出，術后的認知干預護理，在防治POCD方面具有一定的作用。本組研究選擇80例老年患者進行分組研究，分別給予常規護理和認知干預護理，現將護理結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80名護理對象均是2011年12月——2013年10月在我院普外科接受手術治療的老年患者。男43例，女37例，年齡60-89歲，平均（62.45±7.89）歲，術前評估全部患者均無精神障礙，ASAI-II級。手術均使用全麻或全麻+靜吸麻醉方式。按照隨機分組的辦法將全部患者均分為觀察組與對照組，各40例。經對比，兩組患者一般資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理干預措施 2組均在圍術期內給予常規的護理。包括術前禁食禁飲、皮膚準備、腸道準備等。術中關注患者的生命體征變化，輔助手術醫生做好術中常規護理。術后24小時內要嚴密監測患者的血壓、脈搏、心律、腦血流量等生命體征，維持血壓、水電解質、腦血流量、血糖的平衡穩定，麻醉作用消退后，可適當使用鎮靜鎮痛劑。觀察組在常規護理的基礎上增加認知護理干預。主要措施包括：①術前的第三天，護理人員通過術前訪視開始實施認知護理干預。訪視過程中，與患者積極溝通，深入了解患者的個性、特征以及內心的想法，借此發現患者是否存在強烈的手術應激反應心理，對于其恐懼、擔憂、焦慮等不良心理，通過心理疏導、鼓勵、安慰等方法進行糾正，護士態度和藹可親，讓患者產生信賴感，建立良好的護患關系，有助于增強患者自信心和信任感。對于其偏激或者錯誤的觀念、想法給予及時糾正，幫助其樹立正確的認知；②加強術前患者在飲酒史的評估。如果發現患者有飲酒習慣，對其進行健康教育宣教，提高其保健意識，日常生活中也要禁止飲酒；③有意識地引導患者回憶以往美好的經歷，或者光榮的歷史，增強患者戰勝病魔的自信，也能令其淡忘病痛引起的不良心理，舒緩情緒，以良好的心態迎接手術；④進行認知能力訓練。主要是識記一些日常常見的物品、人物等。現實環境導向訓練及懷舊訓練，1-2次/，每次10-30min；⑤術后的第二天，在患者意識清醒及身體條件允許的情況下，對患者進行啟發性認知提問，引導患者進行思考，或者進行一些物品識記、人物識記等認知功能訓練。

1.3 認知功能障礙評價方法 患者的認知功能情況采用簡易智力（MMSE）量表評估[2]。主要在術前3d及手術之后的3h、1d、3d、7d實施評分。MMSE的評分：30個項目，總分30分，由評價人直接向患者提問，正確記1分，錯誤或不知道記0分。<17分認定為存在認知障礙。患者術后與術前對照，評分降低幅度超過2分即認定為存在認知功能障礙。

1.4 統計學分析方法 采用SPSS19.0軟件包進行分析處理，定量資料用（χ±s）表示，計數資料用t檢驗，以α=0.05作為檢驗水準。

2 結 果

2.1 2組患者MMES量表評分情況 術前3d內測量2組患者的MMES評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后3h、1d的MMES評分均比術前下降，但是觀察組MMES評分與術前評分比較差異不顯著（P>0.05），對照組評分與術前比較差異具有顯著性（P<0.05）；術后3d、7d2組的評分均與術前比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 2組患者認知障礙發生情況 2組在術后3h、術后1d的認知障礙率比較差異無統計學意義（P<0.05），觀察組為術后3d、7d均無認知障礙病例出現，2組術后3d的比較差異具有顯著性，術后7d比較差異不顯著（P>0.05），見表1。

3 討 論

POCD是一種輕度神經功能障礙，是臨床大手術后比較常見的并發癥之一，好發于老年患者，術后4d內是高發期。目前，臨床尚未能確定引發POCD的具體機制，大量研究提出的可能性因素有以下幾個方面：①環境的變化及對手術的心理應激反應。患者入院后，通常會因為創傷的影響、家庭支持缺失、社會認同感低及對醫院環境的排斥產生強烈的不良心理，這會導致患者精神負擔加重，繼而引發失眠、心情煩躁、幻覺、譫妄等一系列精神癥狀；②老齡患者并發癥多。POCD常見于老年患者。因其具有較多易發因素，嚴重合并癥是其中之一。例如高血壓、糖尿病患者長期服用藥物，身體虛弱，手術耐受差，術后易出現高血壓腦病、心肺疾病或者電解質紊亂，會進一步導致患者出現精神紊亂癥狀；③手術麻醉與術后使用鎮靜止痛劑。麻醉的使用對人體神經產生不同程度的影響，會誘發譫妄。曾有研究指出，外科手術中給予全身麻醉，術后3d和7d出現POCD的概率為分別為62.5%、40%[3]；④手術創傷的影響。普外科的手術均屬于創傷性的操作，會嚴重導致患者體內環境改變，例如大出血或者嚴重失液，如不能及時調整患者的內環境，則有可能導致異常的應激反應出現，引發POCD；⑤營養失調或者水電解質紊亂。有報道指出，水電解質失衡是引發譫妄的高危因素之一[4]通常老年患者的胃腸道功能較差，術前、術后飲食失衡，均會引發機體水電解質的失衡；⑥唐素珍研究指出，飲酒人群中，每天都飲酒出現POCD的風險最高。2012年阿茲海默癥協會國際會議（AAIC2012）上也發布一項研究結果，晚年適量飲酒、早年大量飲酒以及晚年縱酒都會增加認知障礙出現的風險。主要因為長期飲酒、過度飲酒都會引發腦水腫、缺氧等腦部疾病，腦細胞因此喪失正常的活動能力，其應激能力也明顯下降。由上述得知，導致POCD的因素眾多，臨床需要從多方面進行預防。

常規的護理多為保障患者術后身體創傷迅速康復，卻不能改善患者的心理狀態及認知功能障礙。認知護理干預是心理護理學科的內容。該護理模式始于20世紀70年代。主要從病人的情感、思想、信念及行為等著手進行干預，注重其本質的改變，從根本讓病人的心理應激反應降低，并趨于平緩，降低誘發認知功能障礙的風險。例如，本組研究中，為了讓患者認識到不良生活嗜好（飲酒、吸煙）對認知障礙的影響，術前的認知護理干預中，融入相關的健康知識宣教，使其增加對本疾病的認識。

本組研究中，為了探討認知護理干預對POCD的影響，在常規護理的基礎上對觀察組增加認知護理干預，對照組則只使用常規護理方案，應用MMSE量表對2組患者術前、術后的認知功能進行評分，術前3d2組患者的MMES評分比較差異無統計學意義（P>0.05），這表明2組患者術前的認知水平無明顯差異。術后3h、術后1d，2組的MMES評分均比術前下降，但是觀察組MMES評分與術前評分比較差異不顯著（P>0.05），對照組評分與術前比較差異具有顯著性（P<0.05）；術后3d、7d2組的評分均與術前比較無顯著性差異（P>0.05）。這表明，術前、術后實施了認知護理干預，有助于預防患者出現POCD；觀察組與對照組在術后3h認知障礙率比較差異具有統計學意義（P<0.05），觀察組發生POCD例數明顯少于對照組。在術后1d、術后3d，對照組POCD仍然顯著高于觀察組（P<0.05），術后7d2組認知功能恢復接近術前，比較差異不顯著（P>0.05）。綜上所述，行普外科手術的老年患者術后1d內發生POCD的風險最高，術前、術后實施認知護理干預，調動患者大腦的興奮性和思維的活躍性，有顯著改善POCD功能，且該認知療法安全，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[3] 田勇，卡索，成李，等.老年骨折術后認知障礙臨床分析[J].中國老年醫學雜志，2009，3（29）：622.

[4] 臧寶紅，張翠平，閆淑偉.老年骨折患者術后認知障礙的護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（19）：2149-2450.