前列腺增生癥合并膀胱腫瘤同期行經尿道汽化電切術29例報告

【關鍵詞】 前列腺增生癥；膀胱腫瘤；尿道汽化電切術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.187

文章編號：1004-7484（2014）-04-1968-01

我院自2010年1月采用經尿道同期行前列腺和膀胱腫瘤汽化電切治療29例，經隨訪效果良好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例患者均為老年患者，年齡63-81歲，平均72歲，膀胱腫瘤初發者24例，復發者5例，其中三例患者倆次以上手術治療，29例患者全部有進行性排尿困難病史，合并肉眼血尿21例，鏡下血尿8例。肛門指檢：前列腺增生I度4例，Ⅱ度20例，III度5例。膀胱鏡檢查：腫瘤位于膀胱左側壁13例，右側壁12例，三角區4例。術前彩超，CT及血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，并初步了解膀胱腫瘤侵犯深度。國際前列腺癥狀評分（IPSS）（平均30.5）分，最大尿流率（Qmax）（平均小于5.0）ml/s，生活質量評分（QOL）（平均小于5.0）分，合并糖尿病10例，合并冠心病2例，合并高血壓癥9例，合并膀胱結石12例。術前經內科及麻醉科協助治療，術中見單發者22例，多發者7例。臨床分期T117例，T212例。術后病理分級：移行細胞癌G117例，G212例。

1.2 手術方法 全體患者均采用椎管內麻醉，病人取截石位，經尿道直視下插入膀胱鏡觀察前列腺大小，尿道內口狹窄狀況及膀胱腫瘤在膀胱內的位置、形態、大小、數目以及與雙側輸尿管開口、膀胱頸口的關系，同時觀察前列腺及膀胱腫瘤有無出血，了解前列腺凸入膀胱的程度以及后尿道，精阜等標志。使用電切鏡和汽化切割電極，先處理膀胱腫瘤，從腫瘤頂部逐層汽化切割，直達深肌層，以顯露正常纖維組織為宜。最后電灼腫瘤基底部及周圍2cm正常膀胱粘膜，用蒸餾水徹底清洗創面并吸凈切下的腫瘤組織。再處理前列腺，使尿道內口寬敞，從而解決患者排尿困難的問題。本組29例患者有11例前列腺中葉明顯增生凸入膀胱內，特別是妨礙三角區或頸口處腫瘤電切時，予以先切除中葉及隆起的膀胱后唇直至視野清楚，再切除膀胱腫瘤，術后留置三腔氣囊尿管，常規膀胱沖洗1-2d，術后24小時內給予吡柔比星膀胱灌注，術后一周繼續常規膀胱灌注，以后定期膀胱灌注和隨訪觀察。

2 結 果

本組29例手術時間為1-2小時，平均90分鐘，未輸血。術后1-2d停止膀胱沖洗，6-7d拔除氣囊導尿管，術后給予膀胱灌注化療藥物。隨訪1-2年。其中其他原因死亡2例（心血管疾病死亡1例，腦出血并發癥死亡1例），術后膀胱腫瘤復發7例，前列腺段尿道未發現有腫瘤種植轉移。所有患者排尿均通暢，IPSS由術前（平均30.5）分降至術后（平均7.0）分，Qmax（平均5）ml/s到術后（平均19）ml/s，QQL由（平均5）到（平均2.5）分。

3 討 論

我們知道，膀胱癌發生的直接原因尚不明確，但是眾所周知的是膀胱癌的發生發展與尿內化學致癌物質有密切關系，尿中致癌物質的濃度越高，在膀胱內存留的時間越長，發生膀胱癌的可能性就越大，而老年性前列腺增生癥恰恰提供了這樣的機會，因為前列腺增生引起排尿困難而致尿潴留、膀胱結石，使尿中致癌物質因長期慢性尿潴留與膀胱粘膜接觸的時間延長，促進了膀胱癌的發生，所以說前列腺增生及其他下尿路梗阻性疾病是膀胱癌發病的重要因素之一。臨床資料表明：前列腺增生與膀胱癌同時發病率約為7%。研究證明：同期經尿道切除膀胱腫瘤和前列腺，只要手術操作得當，并不增加前列腺部尿道種植的風險，反而可降低術后膀胱腫瘤的復發率。我們通過本組病例，術后隨訪復查膀胱鏡未發現前列腺段尿道有腫瘤種植轉移。

我們認為手術成功的關鍵在于：①病例應首選臨床分期為Ta、T1、T2瘤體直徑在3.0cm以下的淺表性膀胱腫瘤，前列腺體積不是太大（I-II度）但排尿困難梗阻癥狀明顯的，這樣操作起來相對容易，時間短，手術安全性高；術后患者恢復較快，且并發癥少。②由于膀胱癌水分較前列腺組織多，因此行膀胱腫瘤電切術宜采用較小TUVP的功率，功率太大易造成膀胱穿孔，深度切至膀胱肌纖維即可。③在切除順序上，一般先選擇切除膀胱腫瘤，特殊情況外。比如前列腺中葉增生突出膀胱，影響三角區或膀胱頸口處腫瘤電切時，也可以先切除中葉和隆起的膀胱后唇組織以保證術野清楚。膀胱癌術后復發率高達50%-70%，術后患者都應有嚴密的隨訪，每3個月作膀胱鏡檢查一次，一年無復發者可酌情延長復查時間，這種復查應作為治療的一部分。同時定期行抗腫瘤藥物膀胱灌注，以減少膀胱瘤的復發。