腸系膜靜脈血栓形成一例

【關鍵詞】 腸系膜；靜脈血栓；病例

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.197

文章編號：1004-7484（2014）-04-1975-01

急性腸系膜靜脈血栓形成（AMVT）是一種罕見的腸系膜血管性疾病，今年來發病有增多趨勢。本病易誤診，有文獻報道，AMVT的術前誤診率為90%-95%，其早期診斷非常困難，診斷平均延誤時間48-80h[1-2]。MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現不典型，缺乏特異的檢查方法，使得早期診斷及術前診斷困難。近年隨著血管造影及影像技術的發展，使早期診斷成為可能，但多數病人仍以腹膜炎剖腹探查后方能確診。本文就腸系膜靜脈血栓形成一例分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，28歲，影樓攝影師，因“腹痛3天腹瀉6次伴嘔吐”入院。患者于2010-03-23中午進食盒飯后突感腹痛，呈陣發性絞痛，伴有腹瀉，為黃色水樣便，量較多，瀉后腹痛有所減輕，同時伴有惡心，嘔吐胃內容物，非噴射狀。患者于03-24傍晚18時來我院急診求治，訴腹痛，惡心，乏力，伴胸悶，氣急，無發熱，既往無高血壓、糖尿病、心臟病及腹部手術史，18個月前因左下肢深靜脈血栓行手術摘除，并于下腔靜脈置入濾網。查體：神清，痛苦貌，皮膚粘膜無黃染，兩側呼吸運動對稱，未及羅音，心律齊，108bpm，腹部平坦，未見胃腸型，腹軟，無肌衛，中下腹輕壓痛，以左下腹為甚，無反跳痛，墨菲氏征（-），腹水征（-），雙腎區無叩擊痛，腸鳴音4bpm。血常規示WBC13.51×109，N79.21%，RBC5.0×1012，Hb156g/L，PLT271×109。血淀粉酶30.0u/L，血清脂肪酶15.8u/L，尿淀粉酶30.0u/L。攝立位腹部平片未見階梯狀氣液平、膈下游離氣體。腹部B超示肝區回聲欠均勻，脾臟，胰腺，膽囊，膽總管未見明顯異常。急診予抗感染、補液、解痙鎮痛治療，患者腹痛無明顯緩解。03-25復查血常規示WBC21.6×109，N86.5%，RBC5.19×1012，Hb161g/L，PLT198×109。入院查體：T36.5℃，BP114/76mmHg，SPO298%，初步診斷：腹痛待查：中毒性腸炎？感染性休克？急性重癥胰腺炎？急性腸梗阻？給予禁食，保留胃管，胃腸減壓。開通靜脈通路，快速補充有效循環血容量，抗感染，抗炎性反應，糾正酸中毒，水電解質紊亂等對癥治療。患者較煩躁，給予咪唑安定適度鎮靜。完善入院相關檢查血常規示WBC24.2×109，N87.9%，RBC6.0×1012，Hb184g/L，PLT270×109。C反應蛋白200.0mg/L。凝血常規示PT14.8S，PT-INR1.23，APTT31.9S，Fbg3.05g/L，TT16.4S，AT348.3%，D2聚體1.43mg/L。14時患者開始出現解鮮血便并嘔吐暗紅色胃內容物一次，送檢隱血試驗示強陽性，鏡下紅細胞為滿視野。自訴臍周及左下腹陣發性脹痛，便意頻頻。15時于B超定位下行腹腔穿刺，抽取15ml淡血性液體，送檢淀粉酶示14.9u/L，排除急性重癥胰腺炎可能。考慮是否存在急性出血性壞死性腸炎？腸系膜靜脈血栓形成？查體：腹壁緊張，滿腹壓痛，腸鳴音消失。再次行腹部彩色多普勒超聲檢查示腸系膜上靜脈可疑血栓形成。不全性栓塞下腔靜脈、門靜脈及脾靜脈未見明顯異常。腹腔小腸腸管擴張，腸壁增厚水腫。腹腔中量腹水。診斷：急性腸系膜靜脈血栓形成，遂轉入外科治療。完善術前相關準備，于03-25夜間在全麻下行小腸部分切除吻合術、Fogarty球囊導管取栓術，術中見腹腔內淡血性積液約1000ml，小腸距屈氏韌帶30cm處始出現淤血、發黑、壞疽，至距回盲部165cm處止，相應腸系膜上靜脈血管血栓形成。切除壞疽小腸共約270cm，存留小腸約195cm。術后給予抗感染、抗凝、溶栓、活血化瘀，改善微循環，靜脈營養支持，改善胃腸道等對癥治療，住院14天痊愈出院。繼續口服華發令3月，隨診無異常。

1.2 輔助檢查 血白細胞計數及肌酸激酶升高常見，但缺乏特異性。血清乳酸鹽測定在急性腸系膜血管阻塞時陽性率可達85.1%-91.4%[2-4]。腹部X線平片早期征象受累小腸擴張充氣，一般可見氣液平面，腸襻擴張。少數可見腹腔內液體，粘膜內氣體和門靜脈氣體。有些學者認為，螺旋增強CT應是本病首選的檢查方法，其診斷率在90%-100%。但此項檢查需復雜的儀器設備、較高的操作技術和一定的臨床經驗。有關文獻報道其陽性率僅74%-77%[3-4]。嚴重的腎臟功能衰竭是其禁忌。當病情危急的情況下，多數患者因機體狀況差不允許進行此項檢查，無法達到早期診斷的目的。

2 治 療

2.1 一般治療 包括胃腸減壓，補液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對貧血、休克者應給予輸血、抗休克治療。預防性應用抗G-菌和厭氧菌抗生素有助于防治腸源性感染的發生。

2.2 抗凝及溶栓治療 AMVT一旦診斷確立，應立即給予抗凝治療。患者發病時間少于1周的同時給予溶栓治療，超過1周則以抗凝為主。在血栓形成早期保守治療，肝素（2.5-4.0）×104U/d，經靜脈或皮下給予；尿激酶（60-120）×104U/d或降纖酶10U/d靜脈滴注。

2.3 手術治療 AMVT的手術指征和手術時機的掌握十分困難[5]。在擬診AMVT或在AMVT治療過程中患者應剖腹探查。這種方法的缺點是不能避免陰性探查。腸切除術后早期應用抗凝藥物，可降低MVT復發率及死亡率。

2.4 中醫藥治療 中醫把該病歸于“腹痛”、“腸癰”等范疇。本病以素體氣陰虧虛為本，瘀血熱毒蘊積為標，為本虛標實之證。患者或因先天腎氣虧虛，或因后天飲食失宜，勞傷心脾，致營氣生成失常，或肺氣不固衛外失司，致熱毒內侵，營血陰陽失衡，血行乏力，腸絡受損，血液凝結，瘀久化熱，熱盛肉腐，導致絡傷腸損，熱毒外侵或隨血行播散五臟六腑，變生壞證。臨床可分為初期，患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，渴不欲飲，舌質紫暗、脈弦數，為瘀血內阻證，方以少腹逐瘀湯加減口服，靜脈可應用血塞通、疏血通等藥物活血化瘀治療；中期，患者腹痛不減，嘔吐臭穢、大便閉結或熱結旁流，煩渴引飲，舌紅燥、苔黃黑，脈洪數，轉為陽明腑實證，以桃核承氣湯加味鼻飼或灌腸，靜脈應用血必凈、熱毒寧等藥物活血祛風，清熱解毒；極期，高熱煩躁、或神昏譫語、腹皮攣急、嘔血便血，水谷入口即吐，舌紅絳、脈濡數，為熱入營血，陰陽欲脫，可急予安宮牛黃丸鼻飼清熱開竅醒神，靜脈應用生脈注射液益氣養陰；恢復期或術后，氣陰大傷，神疲乏力、腹痛隱隱，腸蠕動無力，舌光紅無苔，證屬陰陽俱虛，以增液承氣湯加味灌腸或口服增液潤腸通便，參脈注射液靜滴益氣生津為治。中西醫結合診治MVT，可取得較好的臨床效果。

本病死亡率較高，加深對本病的認識，提高警惕，早診斷，恰當應用輔助檢查和中西醫結合治療，及時剖腹探查，是提高治愈率的關鍵。

參考文獻

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