中西醫結合護理預防腹部外科圍手術期低體溫的研究

馬鄭萍，唐 銳，張麗平

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

臨床上一般將中心體溫在34℃～36℃稱為低體溫，體溫降低是致死三聯癥中非常重要的一項，其研究價值和重要性正被廣大醫務工作者關注[1-2]。護理工作在圍手術期常發揮著非常重要的作用，可有效預防低體溫的發生，減少術后并發癥[3]。我院根據中醫整體護理體系和西醫預防圍手術期低體溫研究資料，制訂腹部外科圍手術期中西醫結合護理方案（以下簡稱護理方案），使圍手術期低體溫的防治取得了良好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇我院2011年3月至2012年12月腹部外科擇期手術患者300例為研究對象，按照入院先后順序經隨機數字表法分為觀察組、對照組，每組150例。觀察組：女性58例，男性 92 例，平均年齡 42.4 歲，平均體重 72.3 kg，手術時間（2.5±0.5）小時，術中補液量（3 200±89）ml；對照組：女性 61 例，男性 89 例，平均年齡 43.1 歲，平均體重 73.1 kg，手術時間（2.4±0.6）小時，術中補液量（3 300±56）m l。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床對比研究中注意同一間病室中不安排不同組患者，避免相互影響干擾。

1.1.2 納入標準及排除標準依據 依據“腹腔暴露與圍手術期低體溫的關系及護理”[4]、“電子體溫監測探頭在危重患者體溫監測的意義”[5]設定。

（1）納入標準：①年齡18～65歲，性別不限；②腹部外科擇期手術患者（胃癌根治術、肝葉切除術、門腔靜脈分流術、膽總管探查T管引流膽囊切除術、結腸癌根治術）；③麻醉方式——全身麻醉；④手術時間1.5～3.0小時；⑤入院體溫正常；⑥無其他基礎疾病；⑦無長期用藥史；⑧符合腋溫測量要求；⑨能夠與研究人員交流并理解實驗要求。

（2）排除標準：①伴有嚴重并發癥的患者；②入院體溫異常的患者；③不符合腋溫測量要求：腋窩易出汗、腋窩損傷、過于消瘦、精神異常、左側上肢損傷禁止測量腋溫患者；④除全麻外的其他麻醉方式。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實施護理方案，以圍手術期時間發展為主線，將中醫護理與西醫保溫護理各項措施優化組合。

（1）中醫護理。①圍手術期四診觀察及一般護理。辨證實施生活起居護理：如陽虛患者多畏寒怕風，宜安置在向陽溫暖的病室內，使患者感到溫暖舒適；氣虛患者睡眠欠佳，病室環境宜安靜整潔，避免突然的響聲導致患者心煩意亂，保持良好睡眠，避免熬夜，注意胸腹四肢保暖。飲食護理：根據患者體質選擇藥膳，如氣虛患者選擇健脾益氣藥膳，陽虛患者選擇溫陽散寒藥膳等。情志護理：關心體貼患者，通過言語開導、移情易性、情志相勝、順情解郁等方式，使患者感到如同家里一樣溫暖和舒適[6]。②術前中醫護理技術。術前3天開始遵醫囑使用電子艾灸儀艾灸補陽穴：百會、神闕、足三里為主穴，一日一次，每次30分鐘。術前晚予頭部穴位按摩。術前3天遵醫囑使用熱敷，每晚1次，方用玉屏風散合桂枝湯（黃芪30 g，白術20 g，防風10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，甘草5 g煎湯），熱敷四肢。術前3天遵醫囑使用安神固表中藥（酸棗仁、黃芪、五味子、麥冬）沐足，加水煎煮至2 000 ml后倒入足浴盆內沐足，足浴桶深達小腿處，邊洗邊加熱水保持水溫，每晚睡前一次，每次30～40分鐘，水溫38℃～42℃。③術后中醫護理技術。術后6小時，艾灸補陽穴每8小時一次，每次30分鐘，出現術后寒戰即艾灸散寒穴：大椎、風門、風池、合谷，一次艾灸時間30分鐘，并在補陽穴、散寒穴及四肢肌肉豐厚處運用揉、搓、點、按等手法按摩（一日兩次）。術后艾灸補陽穴3天，方法同術前。脾胃氣虛者胃腸蠕動恢復后予補中益氣湯口服，一日一劑。術后3天根據患者病情選擇中藥熱敷四肢及安神固表中藥沐足，方法同術前。

（2）術中保溫護理：重點在易致低體溫相關因素溫度控制方面[7]。手術室接送患者的平車被褥復溫至37℃，并對患者暴露在外的頭部進行保暖；調節術前停留室、麻醉復蘇室、病室溫度至22℃～25℃；術前1小時手術間溫度至24℃～25℃，手術期間手術間溫度至21℃～23℃；手術床使用充氣保溫毯控制溫度在37℃～38℃，按患者手術體位使用保暖棉墊或肢體保暖棉套；縮短患者交接時肢體暴露、皮膚消毒時間，控制好手術時間；皮膚消毒液，術中輸液和沖洗、浸濕敷料墊的生理鹽水及術后24小時內輸液復溫至37℃～38℃，輸血復溫至32℃～35℃；氣管導管和呼吸回路間安置濕熱交換過濾器，對吸入的氣體進行加溫和濕化處理（溫度調控為38℃）以及應用人工鼻等。

1.2.2 對照組 圍手術期實施保溫護理，方法同觀察組。

1.3 體溫測量要求

1.3.1 儀器及評價指標 使用Philip監護儀（MP70）自帶的體表溫度傳感器測量腋溫。正常體溫范圍36.0℃～37.4℃，34℃～36℃為低體溫。

1.3.2 腋溫測量方法 將監護儀的溫度傳感器探頭放置于患者左側腋窩腋動脈處，緊貼皮膚固定，屈臂過胸。患者30分鐘內無進食、飲冷熱水、沐浴、劇烈活動。

1.4 評價指標

監測患者體溫變化的情況，包括入院時、入手術室前、全身麻醉成功時、術中（從手術醫生切皮開始計時，每隔30分鐘測量體溫一次）及術后（從手術醫生包扎完畢開始計時，3小時內每隔30分鐘測量體溫一次，3～48小時內每隔4小時測量體溫一次）；麻醉恢復期并發癥如寒戰、躁動、全身不適（惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留等）、心率增快（心率＞100次/分鐘）、低氧血癥（SPO2＜85%）等；麻醉蘇醒時間（患者定向力恢復、能正確回答問題、舉手、抬頭等）；術后24小時尿量及術后2小時引流量；傷口感染的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，率采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫變化比較（見表1、圖1）

表1 兩組患者體溫變化比較（±s,℃)

表1 兩組患者體溫變化比較（±s,℃)

注：*與對照組比較，P＜0.05

組別 入院 術中對照組觀察組入手術室前 麻醉時 術后30 min術后1 h 36.4±0.5 36.5±0.4 36.6±0.4 36.6±0.3 35.9±0.5 36.3±0.3*35.6±0.6 36.2±0.3*35.4±0.3 36.3±0.5*35.6±0.6 36.4±0.5*

圖1 兩組患者體溫變化比較

兩組患者在入院時及進入手術室前體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05），麻醉時、術中、術后體溫，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

術后患者在麻醉恢復期常出現寒戰、躁動、全身不適、心率增快、低氧血癥等并發癥，不同護理方式對患者麻醉蘇醒時間、術后尿量及引流量、傷口愈合情況亦會有明顯影響。與對照組比較，觀察組于麻醉恢復期發生并發癥和圍手術期發生傷口感染的患者明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組麻醉蘇醒時間，術后尿量、引流量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2～3。

表2 兩組患者術后發生并發癥的人數比較（人）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、術后24小時尿量及術后2小時引流量比較（±s)

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、術后24小時尿量及術后2小時引流量比較（±s)

注：*與對照組比較，P＜0.05

組別對照組觀察組麻醉蘇醒時間（min） 尿量（m l/h） 引流量（ml/h）51±9.6 35±7.4*73±7.5 47±8.7*85±6.9 69±9.7*

3 討論

3.1 祖國醫學對低體溫病因的認知

低體溫是腹部外科圍手術期常見的并發癥，50%～70%的手術患者出現低體溫[8]。圍手術期低體溫可導致麻醉藥物代謝減慢、心肌缺血、機體寒戰反應、呃逆、腹脹、尿潴留、心率增快、低氧血癥、麻醉蘇醒時間延長、術后24小時尿量及引流量增多、傷口感染率增加、患者滿意度降低[9]。因此，維持圍手術期患者體溫正常是減少術中、術后和麻醉并發癥的重要措施。

祖國醫學認為，低體溫與陽虛、體表不固、寒邪入內有關。寒邪侵襲機體后，因寒性收引、閉藏的特點，可出現氣機向內收斂，肌腠、經絡、筋脈收縮而拘緊、攣急，發生寒戰、躁動，氣血運行障礙致呃逆、惡心、嘔吐、腹脹等，以上癥狀又致組織耗氧量增加、心率增快、血氧飽和度下降等并發癥。因此，我們可以通過中醫辨證分型，選擇相應的中醫護理進行圍手術期干預，達到預防低體溫的目的。

3.2 中醫護理在外科、骨科圍手術期預防低體溫的作用

我國傳統醫學在祛寒補陽、益氣溫陽等方面有良好的臨床實踐。常見的方法有以下幾種。

頭部穴位按摩有鎮靜安神作用，保障患者良好睡眠，避免因緊張、焦慮、睡眠差導致機體抵抗力及防御寒冷能力下降的作用[10]。艾灸補陽穴可達到健脾胃、助運化、扶正氣、調氣血、壯元陽、祛風邪、補氣回陽、增強人體抵抗力的作用[11]。選擇電子艾灸儀進行艾灸，避免了燙傷和暴露體表所致的皮溫降低。中藥玉屏風散合桂枝湯熱敷四肢有益氣固表、散寒復溫之效[12]。中藥沐足可益氣固表、補氣回陽、鎮靜安神[13]。術后在補陽穴、散寒穴及四肢肌肉豐厚處運用綜合手法點按可以疏通經絡，促進氣血循環[14]。點按足三里、合谷、曲池等穴位有促進胃腸功能恢復、幫助鎮靜止痛之功[15]。中醫起居護理促進機體內外陰陽的平衡，恢復和保養正氣，增強機體抵抗外邪的能力，為疾病的治療和康復創造良好的條件。情志護理可使臟腑舒暢條達，繼而促進臟腑的功能活動。飲食護理具有益氣補血、活血化瘀、補益肝腎壯筋骨的作用[16]。護理方案綜合中醫特色護理操作，根據圍手術期患者病情演變特點給予辨證施護，發揮中醫特色護理優勢，起到緩解患者緊張、焦慮情緒，補益氣血，益氣溫陽，增加機體抵抗力及防御寒冷能力，促進康復等作用，達到預防、降低圍手術期低體溫發生率的目的。

3.3 護理方案在臨床護理管理中的作用

質量管理是臨床護理管理的核心[17]。西醫保溫護理措施內容涉及廣泛并要求嚴格，護士在工作中僅根據經驗工作容易導致細節的疏忽遺漏。目前臨床普遍存在年輕護士多、學歷層次差異、專科護理培訓時間長的問題，如何保障護理質量是臨床護理管理者關注的重點[18]。護理方案設計以圍手術期時間發展為主線，將各項中西醫保溫護理細節優化整合，護理操作及記錄簡便易行，相關數據清晰明確，減少不確定因素的影響，易于在臨床推廣。該方案對進一步探索、實踐并規范中醫護理工作模式奠定了良好的基礎，有助于中醫護理工作模式在腹部外科圍手術期護理中的推廣應用。

3.4 中西醫結合護理在圍手術期優質護理服務中的優勢

優質護理服務的目標是為患者提供全面、全程、專業、主動、人性化的護理，不僅要提高服務質量，還需控制服務成本，制訂方便措施并簡化工作流程[19]。中醫特色護理以整體觀念為指導，以辨證施護為重要依據，為患者提供全面的整體護理[20]。西醫保溫護理數據明確，循證清晰，臨床實用性強。中西醫結合護理方案將中西醫預防低體溫各項護理措施有機結合起來，使彼此間相互協同，增強了護理效果，降低了護理不良事件發生率。同時，患者及其家屬主動參與治療護理，提高了患者滿意度，增加了醫院效益。

以預防腹部外科圍手術期低體溫為目的的護理方案不僅能夠有效降低圍手術期低體溫的發生率，而且便于臨床護理管理，提高護理質量及患者滿意度。

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