80例慢性HBV感染者臨床與肝組織病理學分析*

徐葵花，常海寧，承澤農，趙守松

·病毒性肝炎·

80例慢性HBV感染者臨床與肝組織病理學分析*

徐葵花，常海寧，承澤農，趙守松

目的探討血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)低于2倍正常值上限(ULN)的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者臨床特征和肝組織病理學的變化。方法在2010年7月至2013年11月住院行肝活檢的80例慢性HBV感染者，常規檢測血清HBeAg和HBV DNA水平，回顧性分析其臨床資料和肝組織學改變。結果50例HBeAg陽性和30例HBeAg陰性患者年齡分別為（28.52±9.10）歲和（39.37±10.14）歲，HBV DNA載量分別為（7.79±0.73）lg拷貝/毫升和（4.52±1.67）lg拷貝/毫升，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組肝組織炎癥活動度分別為（1.00±0.57）和（1.27±0.45），纖維化程度分別為（0.38±0.57）和（1.07±1.11），差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組肝組織HBsAg表達強度免疫染色評分（ISS）分別為（0.93±0.92）和（0.77±0.93），HBcAg分別為（1.58±0.88）和（1.63± 0.92），差異均無統計學意義（P＞0.05）；22例患者年齡≥40歲和35例年齡＜30歲患者肝組織炎癥活動度分別為（1.32±0.48）和（0.69±0.58），纖維化程度分別為（1.00±1.27）和（0.40±0.50），差異均有統計學意義（P＜0.05）；52例男性和28例女性患者肝組織炎癥活動度分別為（1.12±0.55）和（1.07±0.54），纖維化程度分別為（0.71±0.82）和（0.50±0.96），肝組織HBsAg表達強度（ISS）分別為（0.89±0.89）和（0.82±1.00），HBcAg分別為（1.44±0.94）和（1.24±1.09），差異均無統計學意義。結論對年齡≥40歲且HBeAg陰性的血清ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者，應及早行肝組織病理學檢查，以進行正確的病情評估。

慢性乙型肝炎；丙氨酸氨基轉移酶；臨床特征；肝組織；病理學

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。2006年全國乙型肝炎流行病學調查結果表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅為0.96%[1，2]。慢性HBV感染者臨床表現多種多樣，呈現一個動態變化的過程，目前仍不能根據生化學特征、病毒學和免疫學特點來正確預知慢性HBV感染者肝臟組織病理學改變。有文獻報道，在丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）持續正常或輕度升高的慢性HBV感染者中有相當一部分人存在顯著的肝臟組織學改變[3]。臨床上，也經常可以見到這部分慢性HBV感染者進展為肝硬化甚至肝癌，失去疾病治療的最佳時機。本研究旨在探討ALT低于2倍正常值上限（upper limits of normal，ULN）的慢性HBV感染者HBeAg狀態、年齡、性別與肝組織病理學改變之間的關系，以便指導臨床醫師進行及時合理的抗病毒和抗肝纖維化治療，控制疾病進展。

1 資料與方法

1.1 病例選擇2010年7月至2013年11月我科住院行肝活檢的ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者80例，慢性HBV感染者診斷符合我國2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[4]，患者無其他急、慢性肝臟疾病及其他嚴重臟器功能不全，肝活檢前至少1年內連續隨訪3次以上，每次間隔2個月以上，血清ALT均低于2×ULN，影像學檢查無肝硬化及肝癌，半年內未使用過肝病治療藥物，無抗病毒治療史。

1.2 生化及血清學檢測采用全自動生化分析儀檢測肝功能指標；采用ELISA法檢測HBV血清標志物（上海榮盛生物科技有限公司）；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA（廈門安普利生物工程有限公司）。

1.3 病理學檢查全部病例無肝活檢禁忌證，均征得患者同意，并簽署知情同意書。采用B超引導下16G肝穿刺針快速穿刺。由指定的病理科醫師診斷。病理學診斷按炎癥活動度分級（G0～G4）和纖維化分期（S0～S4），具體標準參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[5]。采用免疫組織化學法檢測肝組織HBsAg和HBcAg表達，抗-HBs單克隆抗體和抗-HBc多克隆抗體購自上海長島公司。采用Macpherson et al[6]報道的染色陽性細胞百分率與染色強度相結合的半定量法進行結果判定。標本的陽性細胞百分率（Pi）0%～9%為0分；10%～39%為1分；40%～69%為2分；70%～89%為3分；90%～100%為4分。染色強度（I）基本不著色者為0分；著色淡者為1分；著色適中者為2分；明顯著色者為3分；強著色者為4分。免疫染色評分（immunostaining score，ISS）按照以下公式計算：ISS=Pi×I/4。

1.4 統計學處理采用方差分析和q檢驗、t檢驗和x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料符合入選標準的病例80例，HBV感染病程為0.5～20年。其中HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的年齡分布差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組HBV DNA載量亦有統計學差異（P＜0.01，表1）。

表1 入選患者的基本資料

2.2 HBeAg陽性和HBeAg陰性人群肝組織學表現HBeAg陽性和HBeAg陰性人群肝組織炎癥分級和纖維化分期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組患者肝組織HBsAg和HBcAg陽性評分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，圖1、圖2，表2）。

表2 HBeAg陽性和HBeAg陰性患者肝組織學和病毒抗原(±s)比較

表2 HBeAg陽性和HBeAg陰性患者肝組織學和病毒抗原(±s)比較

與HBeAg陽性組比，①P＜0.05；②P＜0.01

例數炎癥計分纖維化計分HBsAg（ISS）HBcAg（ISS）HBeAg陽性501.00±0.570.38±0.570.93±0.921.58±0.88 HBeAg陰性301.27±0.45①1.07±1.11②0.77±0.931.63±0.92

圖1 肝組織HBsAg表達肝細胞質和胞膜HBsAg染色陽性（400×）

2.3 不同年齡組肝組織病理學檢查的比較按照患者年齡＜30歲、30歲≤年齡＜40歲和年齡≥40歲分組，結果見表3。

圖2 肝組織HBcAg表達肝細胞質和胞核HBcAg染色陽性（400×）

表3 不同年齡組患者臨床資料和肝組織學檢查結果比較

2.4 不同性別患者臨床和肝組織病理學檢查結果的比較在80例患者中，男女患者肝組織炎癥活動度分級和纖維化分期均無統計學差異（P＞0.05）；兩組間肝組織HBsAg和HBcAg表達強度比較，差異無統計學意義（表4）。

表4 不同性別患者臨床資料和肝組織學檢查結果(±s)比較

表4 不同性別患者臨床資料和肝組織學檢查結果(±s)比較

與女性組比，①P＜0.01

例數年齡（歲）ALT(u/L)HBV DNA（lg拷貝/毫升）炎癥計分纖維化計分HBsAg（ISS）HBcAg（ISS）男性5231.12±10.3341.37±14.41①6.56±1.981.12±0.550.71±0.820.89±0.891.44±0.94女性2835.32±11.3626.57±11.446.58±2.001.07±0.540.50±0.960.82±1.001.24±1.09

3 討論

HBV主要通過宿主的免疫反應導致不同程度的肝組織損害，宿主的免疫功能，特別是細胞免疫功能對HBV感染后的臨床轉歸有重要作用，尤其是在病毒感染的肝細胞中，當這種免疫反應發生不完全時，炎癥壞死過程進一步發展，最終導致終末期肝病[7]。

在本研究入選的慢性HBV感染者中，HBeAg陽性者多于HBeAg陰性者。從表1和表2可以看出，HBeAg陰性的患者肝組織炎癥分級和纖維化程度均高于HBeAg陽性患者，前者平均年齡明顯大于后者，HBV DNA載量明顯低于后者，這種現象可能與部分HBeAg陰性患者不再處于免疫耐受期有關[8]，也可能部分是由于HBV前C區和（或）C基因基本核心區啟動子（basic core promoter，BCP）變異，導致HBeAg表達水平低下或不表達，但仍有HBV DNA活動性復制、ALT持續或反復異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎[9]，這些患者仍可進展為肝纖維化、肝硬化和肝癌，應建議及早行肝組織病理學檢查，以指導治療。陸傳統等[10]研究表明，與HBeAg陽性組比較，HBeAg陰性組患者肝組織炎癥分級及纖維化分期較嚴重，HBeAg陰性患者HBV DNA水平與肝組織炎癥分級和纖維化分期呈正相關。

在本研究中，30歲以下與30～40歲患者的性別構成比、HBeAg陽性率、ALT均值及HBV DNA載量均無統計學差異，這兩個年齡段的患者肝組織炎癥和纖維化改變均相似，而在年齡≥40歲組的入選病例中，HBeAg陰性者多，女性多于男性，HBV DNA載量也較低，其肝組織學炎癥及纖維化程度較30歲以下者明顯嚴重。不同年齡段的患者肝組織纖維化程度不同，隨著年齡增大，病變呈逐漸遞增的趨勢，這可能與我國慢性HBV感染以母嬰垂直傳播或嬰幼兒時期感染多見有關。HBV感染時的年齡是影響病情慢性化的最主要的因素[11]：感染的年齡越輕，慢性化的可能性越高。在圍產期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發展為慢性感染[12]。目前認為，肝纖維化是由于不斷發生的肝損傷和肝組織反復修復而引起纖維沉積與降解動態失衡的病理過程。在ALT正常或輕度升高、年齡較大、HBeAg陰性和較低HBV DNA載量的慢性HBV感染者，仍可能有多次隱匿性發作的亞臨床過程，并逐漸形成肝纖維化，甚至發展為肝硬化。

在本研究納入的患者中男性多于女性，不同性別的患者在年齡分布、HBeAg陽性率、HBV DNA載量方面差異均無統計學意義，但男性患者ALT水平高于女性（P＜0.01），不同性別患者肝組織炎癥和纖維化病變、肝組織HBsAg和HBcAg染色強度比較差異均無統計學意義，顯示男性并不比女性更容易發生炎癥和纖維化，與秦恩強等[13]報道一致，而與Tsanget al[14]多變量分析結果不同，是否與兩組患者ALT水平不同和我們的樣本量過小有關，尚需進一步研究。

在本研究中，肝組織免疫組織化學染色結果顯示，HBsAg可在肝細胞質或和胞膜表達，而HBcAg可在肝細胞核或和胞質表達。HBcAg是引起T細胞免疫反應的主要抗原之一，而且比其他病毒蛋白有更強的抗原性。HBcAg在肝細胞的表達模式與肝病活動、肝細胞的增殖和HBV DNA水平有關。在病毒復制期，HBcAg最初在肝細胞核表達，表現為輕度肝損害和HBV DNA高載量，而在病毒清除期，HBcAg可在肝細胞核和或肝細胞質中表達，伴嚴重肝損害和低病毒載量，HBcAg表達陰性可能與宿主的免疫反應更活躍有關。本研究發現，HBeAg陽性和陰性的慢性HBV感染者肝組織HBsAg和HBcAg表達強度比較差異均無統計學意義。李嘉等觀察顯示，免疫耐受期患者肝組織HBsAg和HBcAg陽性表達率均高于非活動復制期，但差異無統計學意義。盡管HBcAg與宿主基因潛在的相互作用機制尚不明確，但近年來，研究表明HBcAg在慢性感染肝細胞的惡變過程中起多重作用。Guo et al研究也指出，HBcAg不僅能整合入人類基因的許多啟動子中，而且能干擾宿主細胞基因的正常表達，為HBV相關性肝病如慢性化、纖維化和惡變等發生機制的理解提出了一個新的思路。

綜上所述，對年齡≥40歲、HBeAg陰性、ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者，肝組織病理學改變比40歲以下的HBeAg陽性者更顯著。

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（收稿：2014-02-27）

（校對：陳從新）

Liver histological changes and HBsAg and HBcAg expression in patients with chronic hepatitis B and low serum ALT levels

Xu Kuihua，Chang Haining，Cheng Zenong，et al.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Bengbu Medical College，Bengbu 233004，Anhui Province

ObjectiveTo explore the liver histological changes and HBsAg and HBcAg expression in patients with chronic hepatitis B and low serum alanine aminotransferase（ALT）levels（＜2×upper limit of normal，ULN）.MethodsEighty patients with chronic hepatitis B virus infection received liver biopsies from July 2010 to November 2013 in this study.The liver histopathologic changes were analyzed and HBsAg and HBcAg expression in liver tissues were detected by immunostaining.ResultsThe average age in 50 HBeAg-positive patients was（28.52±9.10）years，significantly younger than 30 HBeAg-negative patients[（39.37±10.14）years，P＜0.01]；The serum HBV DNA load in HBeAg-positive patients was（7.79±0.73）lg copies/ml，significantly higher than that in HBeAg-negative patients[（4.52±1.67）lg copies/ml，P＜0.01]；The liver inflammation grades and fibrosis staging in HBeAg-positive patients were（1.00±0.57）and（0.38±0.57），significantly lower than those in HBeAg-negative patients[（1.27±0.45）and（1.07±1.11），repectively，P＜0.01]；There were no significant differences in immunostaining scores（ISS）ofHBsAg[（0.93±0.92）and（0.77±0.93），P＞0.05]or HBcAg[（1.58±0.88）and（1.63±0.92），P＞0.05]between the two groups；The liver histological inflammation grades and fibrosis staging in 22 patients over 40 years of age were（1.32±0.48）and（1.00±1.27），respectively，significantly higher than those in 35 patients younger than 30 years of age[（0.69±0.58）and（0.40±0.50），respectively，P＜0.01]；No significant differences were observed between both genders in either liver inflammation grades[（1.12±0.55）and（1.07±0.54）]or fibrosis staging[（0.71±0.82）and（0.50±0.96）]；There were no significant differences in ISS of HBsAg[（0.89±0.89）and（0.82±1.00）]or HBcAg[（1.44±0.94）and（1.24±1.09）]between males and females.ConclusionsPatients over 40 years of age with hepatitis B virus infection are recommended for liver biopsies in time in order to elucidatethe histopathological changes.

Hepatitis B；Alanine aminotransferase；Clinical features；Liver；Pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.011

安徽省高等學校省級自然科學研究項目（KJ2012Z249）

233004安徽省蚌埠市蚌埠醫學院第一附屬醫院感染病科（徐葵花，常海寧，趙守松）；病理科（承澤農）

徐葵花，女，45歲，大學本科，副主任醫師。主要從事病毒性肝炎基礎與臨床研究。E-mail：13965282791@163.com