糖尿病腎病早期血清同型半胱氨酸檢測及臨床意義

韓愛芳

【摘要】 目的：探討血清中同型半胱氨酸（HCY）在Ⅱ型糖尿病腎病早期診斷的臨床意義。方法：對85例臨床確診為Ⅱ型糖尿病（DM）的患者分為二組：一組為無微血管并發癥組（NDC）43例，另一組為糖尿病腎病組（DN）42例；健康對照組（CON）75例。采用免疫比濁法檢測血清中同型半胱氨酸（HCY）和尿中微量白蛋白（mAlb）含量。結果：1.糖尿病組HCY組的糖尿病微血管病變發生率為23.33%，而高HCY組的糖尿病微血管病變發生率為63.33%，是正常組的2.71倍，（χ2=34.89 P<0.010）具有統計學意義。3.尿—微量白蛋白（DN1）與尿中有大量白蛋白組（DN2）相比DN2組HCY為14.81umol/L，DN1組的HCY為11.02umol/L（P=0.026）， DN2組HCY明顯高于DN1組HCY；而且高HCY發生率>DN1組（P=0.016）。結論：高HCY血癥是糖尿病腎臟病變的危險因素，為糖尿病腎臟病變患者病情程度的評估提供了一個新的指標。

【關鍵詞】 同型半胱氨酸 Ⅱ型糖尿病 尿微量白蛋白 糖尿病腎病。

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0125-02

糖尿病時，由于高血糖和糖基化終產物等因素的影響，患者存在廣泛的血管內皮功能異常，可造成腎微循環障礙，蛋白過濾異常，出現蛋白尿的同時也會因腎小管同型半胱氨酸的代謝異常導致血同型半胱氨酸增高。微量白蛋白尿是糖尿病的早期表現。腎臟在同型半胱氨酸代謝中起重要作用，它不僅是同型半胱氨酸的排泄器官，也是其代謝器官。正常腎臟可產生與腎小球率過等量的同型半胱氨酸，以使血循環中的同型半胱氨酸保持量的動態平衡。糖尿病出現腎臟病變時，隨著尿蛋白的增加腎細胞功能不斷減退，繼而出現同型半胱氨酸代謝功能異常，可引起其血濃度增高。增高的同型半胱氨酸又可直接損害血管內皮細胞，加重微量蛋白尿，繼而使血同型半胱氨酸進一步增高，從而形成惡性循環。

1 對象與方法

1.1 對象

按1999年WHO診斷標準，收集2013年9月—12月在我院內分泌科門診和住院的Ⅱ型糖尿病（DM）患者85例樣本，年齡在35—50歲之間，病例之間無血緣關系。根據患者微血管病變的發生情況將DM患者分為2組：一組為無微血管并發癥組（NDC），共43例（男23例；女20例）眼底熒光照影正常，尿mAlb<20㎎/L。另一組為糖尿病腎病（DN）組，共42例，又分為尿微量白蛋白組（DN1）20例（男10例，女10例），尿mAlb20—100㎎/L和白蛋白組（DN2）22例（男12例，女10例），尿mAlb>100㎎/L，但血肌酐<133umol/L。健康對照組（CON）：同期收集75例，年齡在35—50歲之間，我院2013年9月—12月門診和住院的患者，經過體檢和實驗室檢查未診斷糖尿病，同時排除其他疾病如急慢性腎炎，充血性心力衰竭，發熱和泌尿系感染等引起的蛋白尿和腎功能受損的患者的標本。

1.2.1 儀器 美國 Becman—AU5800全自動生化分析儀。

1.2.2 實驗方法

采用循環酶法檢測HCY；采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白；采用免疫比濁法 法檢測糖化血紅蛋白。

1.2.3 試劑 使用與儀器配套的原裝試劑，按照試劑廠家提供的說明書進行檢驗。

1.3 結果判斷 兩組間均數比較用t檢驗，多組組間均數比較用方差分析和Q檢驗，組間率的比較用X2檢驗。

2 結果

2.1糖尿病患者HCY水平與微血管并發癥的關系

糖尿病各組HCY高于健康對照組，有微血管病變組又高于無微血管病變組（表2）。P值均<0.05，具有統計學意義。按1999年WHO標準以正常對照組HCY均值加2個標準差定義（>14.42umol/L）為高HCY血癥（HHCY）的標準。結果顯示，糖尿病伴微血管并發癥組（HHCY）發生率為59.09%，明顯高于正常對照組的4.00%和無血管并發癥組的25.45%。

表1 糖尿病組與對照組HCY水平

組別 例數 HCY（umol/L） H HCY血癥發生率 CON組 75 8.38±3.02 4.00%（3/75） NDC組 43 11.25±3.12 25.45%（11/43） DN 組 42 13.86±3.62 59.09%（24/42）注：NDC組與CON組相比X2=12.17，P<0.01，DN與CON組相比X2=42.83，P<0.01，DN與NDC組相比X2=5.546，P<0.05

2.2糖尿病正常 HCY組與高 HCY組的一般情況和相關檢測指標

為了探討高 HCY血癥對糖尿病微血管病變的影響，將糖尿病組分為高 HCY組和正常 HCY組。如表2所示，正常 HCY組的糖尿病微血管發生率為23.33%，而高 HCY組的糖尿病微血管病變發生率為63.33%，是正常的2.71倍（X2=34.89，P<0.010，）具有統計學意義。

3 討論

近來研究表明，HCY是一種反應性血管損傷氨基酸，是心、腦及外周血管疾病的獨立危險因素。眾所周知，糖尿病易伴發大血管和微血管病變。已有研究顯示HCY是Ⅱ型糖尿病冠狀動脈硬化的獨立危險因素[1]，是這些患者死亡的重要預測因子。HCY水平與糖尿病所特有的糖尿病的相關性研究不多，且研究結論也不一致。

本文對Ⅱ型糖尿病的研究顯示，DN2組和DN1組HCY分別高于正常對照組，高HCY發生率在DN組高于正常對照組和糖尿病無并發癥組。說明HCY水平與糖尿病微血管并發癥的發生有相關性。與本研究結論類似的還有Hoogeveen[2]的一項研究，他們發現Ⅱ型糖尿病無并發癥者HCY濃度高于糖耐量減低者，兩者又均高于正常對照者。

HCY是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物。面前研究表明糖尿病患者同型半胱氨酸非生理性增高是血管病變的重要危險因素。高HCY血癥作為心血管疾病的獨立危險因素已經得到普遍認同[3]，高HCY血癥引起血管病變的機制還不完全清楚。在最近的一項研究中發現，糖尿病與非糖尿病人群的比較，高HCY血癥是獨立于其他危險因子的與預期5年死亡率相關的危險因素，而且似乎是最強的危險因素[4]，。根據研究如果當體內同型半胱氨酸代謝紊亂，濃度升高，就會形成同型半胱氨酸巰基內酯，可與低密度脂蛋白形成復合體，隨后被巨噬細胞吞噬，形成堆積動脈粥樣硬化斑塊上的泡沫細胞。而且同型半胱氨酸還可自發氧化，形成超氧化物和過氧化氫，這些產物會導致內皮細胞的損傷和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持續性的收縮，引起缺氧，從而加速動脈粥樣硬化的過程。HCY在糖尿病微血管病變發病中的作用面前多數研究者認為HCY與糖尿病微血管并發癥具有相關性。正常腎臟可產生與腎小球濾過等量的HCY，以使血循環中的同型半胱氨酸保持量的動態平衡。這種平衡的維持很大程度有賴于腎功能的正常，無論是腎小球的濾過率下降，還是腎小管上皮細胞同型半胱氨酸代謝功能異常均可影響血同型半胱氨酸的濃度。有研究顯示糖尿病初期腎臟功能處于高濾過狀態時，血同型半胱氨酸濃度低于正常對照組；而種末期腎病患者腎小球濾過率減低時伴有血同型半胱氨酸增高，且與血肌酐成正相關[5]，故認為高HCY部分是繼發于DN的腎功能受損和腎小球濾過率下降。我們的研究中血肌酐水平均在正常范圍，而且調整血肌酐水平后DN仍與HCY濃度具有相關性；另有研究也表明肌酐清除率正常的糖尿病腎病患者其血同型半胱氨酸亦高于無糖尿病腎病患者，而且糖尿病尚無DN發生時已有血同型半胱氨酸濃度的增高，說明在糖尿病早期血清同型半胱氨酸濃度已經增高，因而推測高血漿同型半胱氨酸對血管病變的發生有一定的作用。但是DN對血清同型半胱氨酸代謝也有影響，尤其當DN出現明顯的腎功能異常、腎小球濾過率下降時，血清同型半胱氨酸的代謝和排泄就會發生障礙，其血濃度會明顯增高。故高同型半胱氨酸血癥與糖尿病微血管病變兩者之間有相互影響的作用，糖尿病時，由于遺傳和特殊的糖尿病環境因素的作用，使血同型半胱氨酸增高，增高的同型半胱氨酸可加重血管內皮細胞的損害，與其他糖尿病致血管病變因素起協同作用，隨著DN的加重，當出現腎功能異常和腎小球濾過率下降時，血同型半胱氨酸的代謝和排泄障礙，導致HCY進一步增高，這種增高對血管病變又造成不利影響。DN一旦形成治療是困難的，目前尚無很好的治療方法，因此治療原則是重在預防，減低HCY水平可能延緩DN的進展[6]。

總而言之，同型半胱氨酸是人體代謝產生的正常中間產物，當 其在體內蓄積時，可能誘發多種疾病。對于糖尿病患者，因為糖尿病患者常伴有高HCY血癥，增高的同型半胱氨酸可使高血糖、糖基化產物等危險因子對血管的損害進一步加重。故預防和控制糖尿病的發生和發展，經常檢測HCY的含量是必要的也是必需的。

參考文獻

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[6]李興，糖尿病血清同型半胱氨酸測定的臨床意義 中華內分泌代謝雜志2001，17 ：169--170