急性心肌梗死急診介入治療圍手術期的護理

許敏

【摘要】目的：總結急性心肌梗死急診介入治療圍手術期的合理護理措施，以期提供理論基礎。方法：選擇我院2012年2月—2013年1月介入手術治療的40例急性心肌梗死急診心肌梗死患者，針對這40例患者進行臨床資料的分析，把40例患者進行臨床資料無差異性分組，分為觀察組和對照組各20例，兩組患者均進行介入手術治療，對照組給予圍手術期的常規護理，觀察組則在對照組常規護理的基礎之上，給予針對性的圍手術期護理，對術后3d內的患者進行調查分析。結果 觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P<0.05），患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結論：急性心肌梗死的急診介入治療是一種安全、有效的治療方法，可有效降低疾病的死亡率。而對手術治療進行圍手術期的護理對于提高急性心肌梗死急診介入治療的成功率，減少患者術后的并發癥發生率，有著重要的臨床意義。

【關鍵詞】急性心肌梗死 介入治療 圍手術期 護理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0281-01

前言：急性心肌梗死（AMI）的發病機理是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供大幅度減少或中斷，從而使相應的心肌持續性的嚴重急性缺血。AMI的病情發病急，且一旦發病，往往病情都比較嚴重，發病時會并發嚴重心律失常、心源性休克、心功能衰竭，從而會導致患者死亡。因此，及時充分開通梗死相關血管（IRA）能夠為挽救更多的存活心肌提供條件。本文通過對實施PCI（經皮冠狀動脈介入治療）手術，探討術前、術中和術后的護理要點，從而總結對AMI患者急診介入治療的合理護理治療策略。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共40例患者，其中男性29例，女性11例；年齡最大75歲，最小30歲，平均年齡（45.5±4.3）歲；發病時間為30 min～23 h。本組40例病例均有急性心肌梗死的典型癥狀和心電圖變化，在我院經冠狀動脈造影確診為急性心肌梗死，心梗范圍：前壁15例，前間壁8例，下壁7例，廣泛前壁4例，正后壁2例，高側壁4例。所有病例均符合WHO的AMI診斷標準：持續胸痛>30min和心電圖至少2個相鄰胸前導聯或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中2個導聯ST段抬高>1mm同時血清心肌酶超過正常值2倍。把40例患者分為觀察組和對照組，兩組各20例，兩組患者在性別、年齡、發病時間、病種等一般資料上無統計學差異，P<0.05。

1.2手術方法

患者術前阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，抽血，碘劑皮試，建立左肢靜脈通道后送入導管室。取右橈動脈或股動脈穿刺，行左右冠狀動脈造影，選擇合適的球囊進行預擴張，選擇合適的支架，長度完全覆蓋靶病變，再行造影，壓迫止血后加壓包扎。術中經動脈鞘管注射肝素3000～10 000 U。術后轉送入CCU病房。

1.3護理方法

對照組給予圍手術期的常規護理，包括：（1）常規化驗檢查，應用基礎藥物，備皮，碘造影劑過敏試驗，在左下肢靜脈應用靜脈留置針建立靜脈通路，鎮靜劑的應用；（2）介入室準備；（3）安全轉運患者入介入室；（4）導管室準備；（5）心電監測；（6）出院指導。觀察組在對照組常規護理的基礎上，給予針對性的圍手術期護理。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0對觀察組與對照組的數據進行統計學處理，P<0.05時具有統計學意義。

2結果

1）觀察組20例患者、24條血管、28處靶病變介入治療獲得成功；1例患者、3條血管、5處靶病變介入治療失敗。共置入支架20枚，均成功。成功的20例中，術后TIMI血流 3級19例，失敗的1例因導絲未能通過100%阻塞的病變，術后血流仍為0級，術中血管壁有新鮮血栓形成。20例中3例術中出現再灌注性心律失常，最終都得以處理成功。并發癥2例分別是壁內出血和消化道潰瘍出血各1例，術中無死亡病例?；颊叩綄Ч苁抑罥RA開通時間為 60-120min，平均（93±23）min。對照組20例患者、24條血管、28處靶病變介入治療獲得成功；8例患者、9條血管、11處靶病變介入治療失敗。共置入支架15枚，成功率為75。成功的15例中，術后TIMI血流 3級10例，失敗的5例因均因導絲未能通過100%阻塞的病變。20例中5例術中出現再灌注性心律失常，2例發生陣發性摩性心動過速。5例發生并發癥，分別為低血壓2例，肢體血腫1例，壁內出血2例，消化道潰瘍出血1例，2例操作失敗死亡?；颊叩綄Ч苁抑罥RA開通時間為 75-130min，平均（98±25）min。兩組相比具有顯著的統計學差異，P<0.01。

3討論

圍手術期的針對性護理措施：

（1）術前護理

1）心理護理：一般患者確診后得知自己患有急性心肌梗死后，都會在心理上有不同程度的緊張、恐懼等一系列心理變化，護理人員應當根據患者的年齡、性別以及分析患者各自的心里特點，有針對性的向患者宣教介入治療的必要性，并且耐心細致地介紹手術過程以及術后的注意事項，另外應當盡可能地安慰患者，使其情緒得到平復。

2）幫助病人準備：術前提醒以及幫助訓練病人進行有效咳嗽，目的是為了促進術中冠脈造影劑的盡快排空，從而恢復心肌血供；對于擇期手術的病人，應當提醒術前4h禁食，2h禁水，當天進行手術則必須在當天早晨測體溫，脈搏，血壓，并在術前一晚給予患者鎮靜劑，保證其充分的睡眠。

（2）術中護理

1）術中嚴密監測：在手術的進行過程中，患者往往會出現竇性心動過緩、低血壓或突發室顫等再灌注心律失常的表現，這些表現的發生一般是跟缺血心肌再灌注時氧自由基及細胞鈣超載的作用，以及使心肌細胞興奮性恢復的不一致并形成折返激動有關。本文觀察組20例病例中3例（15%）發生再灌注心律失常，其中8例出現在右冠狀動脈開通即刻，6例發生在回旋支開通即刻。20例發生再灌注心律失常病人經積極處理后均明顯好轉。在閉塞血管開通即刻觀察組22例發生嚴重竇性心動過緩或交界性逸搏，心率<40/min，同時伴有動脈血壓下降，立即給予臨時起搏3min-10min后17例恢復竇性心律，心率>60/min，動脈血雎亦逐漸回升，另5例術中一直為起搏心律或起搏心律與竇性心律變替出現，術后2h-8h恢復竇性心律。

患者在PCI術中由于球囊擴張，心前區疼痛會進一步加重，所以護理人員應當注意患者的主訴，并觀察患者疼痛的部位以及疼痛的程度，必要時可給予硝酸甘油0.5mg嚼碎舌下含化。在幫助患者植入支架時，球囊再次擴張，支架與血管交接部位或血管遠端發生痙攣而出現疼痛，可于冠脈內注入硝酸甘油100-200ug。

（3）術后護理

心電監護：患者手術后安置在CCU病房，持續心電監護，嚴密觀察有無頻發室性早搏、室性心動過速、心室纖維性顫動、房室傳導阻滯等心律失常，有無S-T段改變，經常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等心肌再梗死的表現

血壓監測：冠脈內支架置入術后易引起血壓的變化，出現高血壓或低血壓的變化。

留置鞘管的護理：經撓動脈PTCA者，因撓動脈壓力較股動脈低，出血較少，術后即拔出管。股動脈PTCA術后，都需要留置鞘管4～6h，由于留有鞘管，就有折曲，折斷，滑脫，移位的危險，應妥善固定，囑患者平臥位，術側下肢伸直并制動24h ，以防止折曲，折斷，滑脫，移位的危險。

拔出鞘管后的護理：經撓動脈行PTCA者，術后即刻拔出鞘管，拔出鞘管后，用 3-4塊無菌紗布包扎穿刺點，再用撓動脈止血帶（專用）壓迫止血；經股動脈行PTCA者，4-6h后可以拔出鞘管，拔出鞘管后，仍然需對穿刺側股動脈加壓，包扎，壓紗袋，或用無菌繃帶加壓包扎股動脈，以繃帶“8”形包扎的方法，壓迫止血。

手術肢體的護理：①觀察穿刺局部有無出血、血腫：觀察穿刺處敷料是否完整，局部有無出血、血腫極為重要。個別病例因壓迫止血不徹底，或因靜脈應用肝素或患者制動不夠發生出血或血腫。故1小時內每15分鐘觀察1次，無異常后每1-4小時觀察1次。如發生出血，易撤掉彈力繃帶和紗布卷，重新加壓包扎止血。壓迫動脈時間一般為15-30分鐘，應采用指壓法，對于肥胖、老年、凝血功能異常的患者應適當調整壓迫時間，確認無出血后，用彈力繃帶加壓包扎，其上用鹽袋（重量約為1000g）壓迫止血，一般壓迫時間為6-8小時，對于兒童及情況特殊的患者壓迫時間應做適當調整。術側肢體保持伸直，24小時內勿彎曲。

②觀察足背動脈搏動情況：如果術側足背動脈搏動較非手術側足背動脈搏動弱或與術前比較明顯減弱，應考慮為股動脈血栓形成，同時注意觀察肢體皮膚溫度及顏色是否正常，詢問患者肢體有無疼痛、麻木及刺痛等，如有異常情況及時處理。③觀察下肢靜脈是否有血栓形成：支架術后患者術側肢體24小時不能彎曲，對于某些患者，可因平臥位時下肢靜脈血流速度減慢，加之彈力繃帶加壓包扎影響靜脈回流，可致下肢靜脈血栓形成，特別是術側肢體，患者可有一側下肢腫脹，皮膚略顯紫色。因此，在患者制動期24小時內，應注意對肢體的按摩。但對有下肢靜脈曲張或靜脈炎的患者一定不要用力按壓下肢。

觀察造影劑的不良反應：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑對腎臟有一定的影響，所以支架術后，尤其對老人、原有腎功能損害及心衰的患者，應注意觀察介入術后的尿量。

4結論

本組兩組40例患者結果表明急診PCI術是相對安全的，整個操作過程中護士必需有熟練的專業技術，熟悉整個導管操作全過程，特別是并發癥的發現與緊急處理，熟練掌握有創血壓及心電監護技術，隨時注意病情變化及時對癥處理，精心護理，可使大多數并發癥得以控制。因此，術前、術后的監護是保證手術成功的一個重要環節。

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