談電子病歷檔案的優(yōu)越性和發(fā)展趨勢

王世吉

電子病案EMR（Electronic Medical Record）是數(shù)字化的患者全部醫(yī)療信息的有機(jī)集合，它除了包括紙質(zhì)病案的所有靜態(tài)信息外，更重要的在于數(shù)字化帶來的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)，電子病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的基礎(chǔ)工程。本文對電子病案的優(yōu)越性和發(fā)展趨勢進(jìn)行了分析探討，有利于提高人們對電子病案的認(rèn)識，加快電子病案的推廣進(jìn)程，使電子病案更好地為醫(yī)療管理和臨床醫(yī)療服務(wù)。

1.電子病案的優(yōu)越性

1.1內(nèi)容全面完整性好。電子病案不僅包括了紙張病案的所有內(nèi)容，而且包括聲像、圖文等信息，其在收集完整資料、整合數(shù)據(jù)處理、實(shí)施網(wǎng)絡(luò)傳輸、求助診療支援、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面的優(yōu)越性是傳統(tǒng)紙張病案無法比擬的。

1.2傳輸速度快共享性好。 電子病案通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可使醫(yī)務(wù)人員在第一時間準(zhǔn)確地了解病人病案信息資料，并可通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)跨越醫(yī)療單位、地區(qū)，甚至國家間的病案信息共享，方便不同醫(yī)院乃至國家間的交流、遠(yuǎn)程會診，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

1.3提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率。

電子病案的結(jié)構(gòu)化模板具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使用方便，可提高醫(yī)務(wù)人員的書寫效率，計算機(jī)自動處理系統(tǒng)減少了不必要的傳抄工作，大大提高了工作的精確性和效率。

1.4提高了醫(yī)療工作質(zhì)量。

電子病案的系統(tǒng)自動提示和報警功能有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并提醒糾正，可以有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

1.5儲存容量大、占用空間小。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲容量非常大，但存儲占用空間非常小，這不僅節(jié)省了空間，還減少了人力、物力等資源的使用。

1.6電子病案為臨床醫(yī)療、教學(xué)科研和醫(yī)院管理提供主動的服務(wù)功能。電子病案能夠?yàn)獒t(yī)療管理提供所需的各種臨床療效分析，并能自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計圖表，為國家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供及時、準(zhǔn)確、重要、快捷的決策信息。

2.電子病案的發(fā)展趨勢

2.1網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。實(shí)施電子病案的目的和意義是加速病人信息的流通，消除不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同國家之間的種種界限，因此基于網(wǎng)絡(luò)共享的電子病案應(yīng)用是一個重要的、必然的發(fā)展方向，通過互聯(lián)網(wǎng)可以發(fā)揮電子病案的應(yīng)用功能，滿足遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。電子病案的發(fā)展應(yīng)遵循國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，其格式要建立國際通用的標(biāo)準(zhǔn)格式，疾病手術(shù)名稱應(yīng)遵循國際ICD-10和ICD9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)。這樣做有利于減少系統(tǒng)間的矛盾沖突，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)安全共享，為電子病案跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換提供有力支持。

2.3集成化發(fā)展。隨著科技的發(fā)展，微電子技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)、多媒體技術(shù)等最新技術(shù)將集成應(yīng)用于電子病案技術(shù)，其功能上也將集成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)、知識庫系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與功能的集成化發(fā)展。未來的電子病案是多種系統(tǒng)的集合體。

2.4普及化發(fā)展。隨著軟件設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的逐步規(guī)范以及功能的逐步完善，電子病案系統(tǒng)設(shè)計日趨合理，運(yùn)用成本也逐漸下降，這不僅有利于降低電子病案建設(shè)實(shí)施難度，還為電子病案的普及提供了技術(shù)保障。醫(yī)療保險、合作醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療對信息共享需求增大，客觀上促進(jìn)了電子病案的發(fā)展，在更大范圍內(nèi)得到普及成為電子病案發(fā)展的必然趨勢。

2.5可行化發(fā)展。實(shí)施電子病案的關(guān)鍵是解決法律認(rèn)可問題，2005年我國頒布實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》，將為電子病案的實(shí)施提供有力保障。在國內(nèi)許多電子商務(wù)、電子政務(wù)都啟用了數(shù)字簽名的背景下，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，其數(shù)字簽名也會得到社會、公眾、法律和相關(guān)部門的認(rèn)可。因此，實(shí)現(xiàn)有法律價值的無紙化電子病案已成為必然可行的發(fā)展趨勢。

綜上所述，電子病案具有內(nèi)容全面、傳輸速度快等優(yōu)勢，有利于提高工作效率、改善工作質(zhì)量，并將向網(wǎng)絡(luò)化、集成化、標(biāo)準(zhǔn)化等方向發(fā)展，電子病案的建立使病案信息管理進(jìn)入一個嶄新的發(fā)展階段，是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉(zhuǎn)變的重要保證，并將成為未來醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的必然趨勢。加快電子病案的推廣和普及將對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

（作者單位：保定市第一中心醫(yī)院）endprint