試論新農合支付方式改革控費效果

程建平

摘要：新醫改和新農合的發展，促進了各地按床日付費、門診總額預付、住院單病種付費、等支付方式的改革。支付方式的改革是控制醫藥費的重要手段，改革

關鍵詞：新農合 改革 方式 效果 原因 建議

隨著醫療制度的改革，提高對醫療服務的監督力度，改善醫療服務的行為，如何切實解決人民群眾“看病難，付費難”的問題，逐漸成為了醫保管理部門和衛生行政部門關注的重點。而近年來逐步推廣的支付方式改革，切實降低了人民群眾所需要實際支付的醫療費用，得到了人民群眾的好評。

一、支付方式改革方式

（一）住院單病種付費

住院單病種付費是指針對診斷明確的病種，在考慮當地同級醫療機構平均診費的基礎上，確定新農合的支付金額。一般由醫療機構和醫保管理機構進行計算，并根據物價上升的情況，計算出合理的價格。

住院單病種付費能夠有效地對醫療機構進行制約和約束，目前在我國主要存在于縣、鄉兩級，部分地區的市、省級醫療機構也開始設立。并且病種也相對集中，主要集中于順產、急性肺炎、急性單純性膽囊炎（手術）、剖宮產、急性單純性闌尾炎（手術）等多發病。

（二）總額預付

總額預付是在考慮某一個階段（如季度）經濟發展狀況、物價變動情況以及服務人口數量變化的醫療預算的基礎上，患者與醫療機構根據同一醫療衛生機構以往總的費用和業務收入的總額作為患者支付的最高額，不論醫療機構實際提供的醫療服務所應當支付的費用為多少。

總額預付使得醫療機構承擔比新農合更大的經濟風險，而醫療機構必須向患者提供符合標準的醫療服務，若醫療機構因此降低服務的質量，將接受更為嚴厲的懲戒。總額預付的適用范圍十分廣泛，既包括正規醫院，也包括一般的門診。

（三）按住院時間支付

對于一些不適合采用住院單病種付費和總額預付的患者，部分醫院實行按住院時間支付的方式。按住院時間支付是指醫保機構通過對以往的數據進行整理和測算，推算出醫院住院床日所需支付的費用，并定期向醫療機構支付。

這種支付方式有利于降低醫療機構的經濟風險，當計算得出的數據高于醫療機構實際住院床日的費用時，醫療機構無須將其退還。這種支付方式首先在云南省實施，并得到了較為廣泛的推廣。

二、支付方式改革控費的效果

表格1：2008-2012年12月我國公立醫院住院病患醫療費用表

[時間（年）＼&人均醫藥費（元）＼&同比增長（%）＼&人均藥費（元）＼&同比增長（%）＼&2008＼&5363.8＼&＼&2349.1＼&＼&2009＼&5856.2＼&9.2＼&2573.0＼&9.5＼&2010＼&6415.9＼&9.6＼&2784.3＼&8.2＼&2011＼&6910.0＼&7.7＼&2903.7＼&4.3＼&2012＼&7293.8＼&4.5＼&3022.3＼&2.1＼&]

表格2：2007年-2011年我國鄉鎮衛生醫療機構患者住院費用表

[時間（年）＼&人均醫藥費（元）＼&同比增長（%）＼&人均藥費（元）＼&同比增長（%）＼&2007＼&691.6＼&＼&328.9＼&＼&2008＼&790.8＼&14.4＼&403.9＼&22.8＼&2009＼&897.2＼&13.5＼&479.6＼&18.7＼&2010＼&1004.5＼&12.6＼&531.1＼&10.7＼&2011＼&1148.4＼&14.3＼&567.2＼&6.8＼&]

注：以上數據來自衛生部公布文件

通過上述表格可以看出，支付方式改革后，各地縣、鄉兩級的醫療機構的醫療費用極速增長，平均速度達到9%。與此同時，新農合住院患者的平均費用增長速度遠遠高于衛生統計信息中心統計的縣鄉兩級醫療機構費用的增長速度。而根據衛生統計信息中心給出的數據，80%的新農合人員都在縣、鄉兩級醫療機構進行醫療，因此可知縣、鄉醫療機構的增長速度將快于衛生統計信息中心統計的數據。

同時，隨著國家對藥品價格的控制，從2010年以來，藥品價格逐步降低，而醫療機構的總費用反而增加，說明在醫療過程中，治療費用或者器械費用的增速正不斷提高。

新農合的實施從范圍來看，已從個別的試點逐步推廣到了全國的運行，并在不同的省份、城市有了創新的發展；從級別來看，主要存在于縣、鄉兩級醫療機構，尤其是鄉級醫療機構，有80%以上的患者都是參合農民，說明新農合已得到了全面的推廣。然而，根據衛生統計信息中心統計的數據，我國縣、鄉兩級醫療機構的醫療費用并沒有得到很好的控制，反而呈現了部分上升的趨勢，說明新農合支付方式并沒有真正實現控費的目標。

三、新農合支付方式沒有實現控費效果的原因

（一）支付方式改革沒有得到很好地實施

盡管支付方式改革在理論上已經成熟，但在具體的操作過程中，由于方方面面的原因大打折扣。

其一，支付方式的改革是建立在醫療衛生機構投入不足的情況下的，政府對醫療衛生機構并沒有真正地發揮監管職責，醫療衛生機構費用一直虛高，難以得到有效的控制。

其二，地區實行新農合沒有根據自身的特點，只是僵硬地根據政策的要求進行，導致新農合實施不但沒有取得預期的結果，反而進一步增加了費用。并且缺乏系統的管理和監督體系，對于事前的數據計算和整合混亂，甚至導致信息的失真，對于事后的保險缺乏科學的計算，信息化管理水平低。

（二）醫療機構配合度不高

新農合支付方式的改革無疑給本就工作量大的醫療機構增加了工作，甚至有些改革方式使得醫療機構承擔更大的經濟風險。

首先，新農合的實施需要各地根據自身的特點，制定切合的規定，而政府在傳達時，往往缺乏與醫療機構進行溝通和共同商討。醫療機構在接到改革規定后，往往會認為改革后的支付方式會損害自身的利益，因此產生抵觸情緒。endprint

其次，新農合支付方式的改革需要醫療機構工作人員的配合與實施，但醫療機構工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫療保險機構基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫療保險機構獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執行。

四、建議

（一）充分發揮支付方式改革的作用

新農合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫療費用的降低，而是對于醫療機構的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫療機構的內部管理和運行方式。醫療機構的內部管理存在著職權混亂、重復管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權責，不同部門承擔不同的風險，提高風險承擔和應對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫療格局，有利于醫療機構進行監管、溝通與交流，以及政府對醫療機構的統一管理與規劃，對我國整體醫療事業的發展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫療機構與醫療保險機構的合作，通過雙方的協商，切實保證新農合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監督體系

支付方式改革執行力度差的重要原因之一，就是對醫療機構缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫療機構來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫療機構的工作量，在很多情況下，醫療機構還會承擔風險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發醫療機構執行改革措施的關鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫療機構進行評比，對于執行力度高的醫療機構，給予相應的鼓勵。

此外，還要建立有效的監督體系。不同的醫療機構有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫療機構，應根據其支付方式，針對評價的重點部分，設立相應評價標準，進行定期或不定期的考核，對醫療機構實施監督。在醫療機構內部，對其工作人員也應設立相應的監督制度，明確要求工作人員按照改革規定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當今企業發展的關鍵，對于醫療機構來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術的運用比重，首先，應建立信息化管理系統。在醫療機構中，建立起支付方式的管理系統，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統，最終統一至總系統。

除了利用信息化管理系統對改革實施情況進行監督外，還可以利用系統對數據進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態地調整，確保支付方式的科學性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農合供方支付方式改革現狀分析[J].衛生經濟研究，2012

[2]李紅麗.新農合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫學，2013endprint

其次，新農合支付方式的改革需要醫療機構工作人員的配合與實施，但醫療機構工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫療保險機構基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫療保險機構獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執行。

四、建議

（一）充分發揮支付方式改革的作用

新農合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫療費用的降低，而是對于醫療機構的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫療機構的內部管理和運行方式。醫療機構的內部管理存在著職權混亂、重復管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權責，不同部門承擔不同的風險，提高風險承擔和應對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫療格局，有利于醫療機構進行監管、溝通與交流，以及政府對醫療機構的統一管理與規劃，對我國整體醫療事業的發展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫療機構與醫療保險機構的合作，通過雙方的協商，切實保證新農合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監督體系

支付方式改革執行力度差的重要原因之一，就是對醫療機構缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫療機構來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫療機構的工作量，在很多情況下，醫療機構還會承擔風險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發醫療機構執行改革措施的關鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫療機構進行評比，對于執行力度高的醫療機構，給予相應的鼓勵。

此外，還要建立有效的監督體系。不同的醫療機構有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫療機構，應根據其支付方式，針對評價的重點部分，設立相應評價標準，進行定期或不定期的考核，對醫療機構實施監督。在醫療機構內部，對其工作人員也應設立相應的監督制度，明確要求工作人員按照改革規定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當今企業發展的關鍵，對于醫療機構來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術的運用比重，首先，應建立信息化管理系統。在醫療機構中，建立起支付方式的管理系統，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統，最終統一至總系統。

除了利用信息化管理系統對改革實施情況進行監督外，還可以利用系統對數據進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態地調整，確保支付方式的科學性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農合供方支付方式改革現狀分析[J].衛生經濟研究，2012

[2]李紅麗.新農合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫學，2013endprint

其次，新農合支付方式的改革需要醫療機構工作人員的配合與實施，但醫療機構工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫療保險機構基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫療保險機構獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執行。

四、建議

（一）充分發揮支付方式改革的作用

新農合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫療費用的降低，而是對于醫療機構的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫療機構的內部管理和運行方式。醫療機構的內部管理存在著職權混亂、重復管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權責，不同部門承擔不同的風險，提高風險承擔和應對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫療格局，有利于醫療機構進行監管、溝通與交流，以及政府對醫療機構的統一管理與規劃，對我國整體醫療事業的發展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫療機構與醫療保險機構的合作，通過雙方的協商，切實保證新農合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監督體系

支付方式改革執行力度差的重要原因之一，就是對醫療機構缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫療機構來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫療機構的工作量，在很多情況下，醫療機構還會承擔風險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發醫療機構執行改革措施的關鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫療機構進行評比，對于執行力度高的醫療機構，給予相應的鼓勵。

此外，還要建立有效的監督體系。不同的醫療機構有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫療機構，應根據其支付方式，針對評價的重點部分，設立相應評價標準，進行定期或不定期的考核，對醫療機構實施監督。在醫療機構內部，對其工作人員也應設立相應的監督制度，明確要求工作人員按照改革規定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當今企業發展的關鍵，對于醫療機構來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術的運用比重，首先，應建立信息化管理系統。在醫療機構中，建立起支付方式的管理系統，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統，最終統一至總系統。

除了利用信息化管理系統對改革實施情況進行監督外，還可以利用系統對數據進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態地調整，確保支付方式的科學性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農合供方支付方式改革現狀分析[J].衛生經濟研究，2012

[2]李紅麗.新農合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫學，2013endprint