人附睪蛋白4在子宮內膜癌中的研究進展

孫潤蛟　金仙玉

【摘要】 人附睪蛋白4（HE4）是近年來發現的新型的血清學標志物，目前在卵巢上皮性癌已經得到廣泛應用。近來研究發現，HE4在子宮內膜癌組織中高表達，國內外學者及機構已經就其高敏感性和特異性作為子宮內膜癌的腫瘤標志物開展研究。現就HE4在子宮內膜癌中的研究進展、臨床意義等做一綜述。

【關鍵詞】 人附睪分泌蛋白4； 腫瘤標記； 子宮內膜癌； 診斷； 預后

子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一種上皮性惡性腫瘤，是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一。隨著人類生活水平的提高、壽命的延長及內分泌代謝疾病的增加，近年來有上升且年輕化趨勢。臨床上選取以手術為主的綜合治療方案，而綜合治療方案在一定程度上依賴于準確的FIGO分期。大多數子宮內膜癌可通過疾病發生發展過程的一些癥狀如絕經后陰道不規則流血及輔助檢測B超檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡甚至核磁共振及腫瘤標志物糖類抗原125等可得到早期診治，總體治愈率高。但由于一些檢查手段的局限性致誤診或漏診；術前評估不足致治療方式不規范，如手術范圍不足或過度治療；術后隨訪不足致術后復發等原因，患者術后存活率低。對于子宮內膜癌癥的早期診斷、檢測復發和監測對治療的反應，臨床上需要更敏感無創的篩查方法或腫瘤學標志物。目前國內外學者對人附睪分泌蛋白（HE4）進行了很多研究，肯定了它在子宮內膜癌中的診斷價值，尤其是在早期子宮內膜癌的診斷以及預測疾病分期方面。目前認為在所有的被測腫瘤標志物中HE4與子宮內膜癌的相關性最強[1]。

1 HE4的來源與分子基礎

HE4最早在1991年由Kirchhoff等[2]發現于附睪上皮組織，為酸性小分子分泌型糖蛋白，是乳清酸蛋白（whey acidic protein， WAP）結構域家族蛋白中的一員。HE4基因又名WFDC2（WAP four-disulfide core domains 2），位于20q12-q1312，全長11 178 kb，編碼124個氨基酸的HE4蛋白前體。該蛋白前體NH2端為一段30個氨基酸的信號肽，剪切后成為成熟的分泌型蛋白，分子質量約10 ku，第15位氨基酸N-糖基化后成為分泌型糖蛋白，分子質量約25 ku，遠小于CA125的200～1000 ku，HE4蛋白前體第32～73，76～123位氨基酸形成兩個特征性乳清酸蛋白結構域，核心部位由8個半胱氨酸殘基形成4個二硫鍵，稱4二硫鍵核（four-disulfide cores， 4-DSC）[1]。4-DSC蛋白家族多為蛋白酶抑制劑，如絲氨酸蛋白酶抑制劑、胰蛋白酶抑制劑、彈性蛋白酶抑制劑、胰凝乳蛋白酶抑制劑和肝細胞生長因子激活蛋白抑制劑等。Chhikara 等[3]研究證實，HE4是一種新的跨類蛋白酶抑制劑，它可能會有助于抵抗蛋白水解性質的微生物毒力因子。

2 HE4在子宮內膜癌中的研究

2.1 HE4在組織中的表達 國外研究采用組織微陣列技術（tissuemicroarray）和寡核苷酸微陣列技術（oligonucleotidemicroarray）對HE4蛋白進行組織定位，顯示正常組織中HE4主要分布在生殖系統上皮如在附睪、曲精細管、輸精管，輸卵管上皮和子宮內膜，其余乳腺的腺上皮，呼吸道上皮、腎臟遠曲小管、結腸黏膜、唾液腺中均有表達，惡性腫瘤組織中高表達于卵巢漿液性癌，肺鱗癌次之，子宮內膜癌、移行細胞癌乳腺癌和胰腺癌等中等表達，但是它們中也有個別相當于卵巢漿液性細胞癌的表達水平。

2.2 HE4在子宮內膜癌中血清學與組織學表達的關系 國外研究HE4與子宮內膜癌關系較早，Drapkin[4]及Galgano[5]在子宮內膜癌組織及細胞株中發現HE4mRNA和HE4蛋白的明顯高表達，認為HE4具有作為子宮內膜癌的腫瘤標志物的候選條件。2005年Drapkin等[4]研究認為HE4是一種由漿液性卵巢癌和子宮內膜癌過表達的糖蛋白。Moore R[6]及Montagnana M[7]相繼報道將血清HE4檢測應用于子宮內膜癌中。隨后國內外開始大量的研究HE4在子宮內膜癌的檢測。楊彩虹等[8]應用免疫組織化學法檢測子宮內膜癌組及正常對照組（包括正常組及子宮內膜增生組）中的HE4蛋白的表達水平；應用酶聯免疫吸附法檢測血清中HE4水平。結果發現。HE4主要表達于子宮內膜細胞的細胞質中，而細胞膜和細胞核不著色。在子宮內膜癌組織中表達高于正常對照組及子宮內膜增生組，提示HE4可能參與了腫瘤的發生和發展。子宮內膜癌組織中HE4的表達與血清中的HE4水平呈正相關，因此血清中HE4水平能代表子宮內膜癌組織中HE4的表達水平，血清中HE4水平能反應子宮內膜癌的進展情況。

2.3 作為子宮內膜癌的腫瘤標志物，HE4的敏感性和特異性 作為傳統的腫瘤標記物，CA125一直作為子宮內膜癌患者治療效果監測的指標，與子宮內膜癌分期、手術、轉移及復發有關。但CA125在良性疾病中也升高，在鑒別診斷方面仍顯不足，并且對1期子宮內膜的診斷缺乏敏感性。HE4作為子宮內膜癌的腫瘤標志物，比CA125更有優勢，敏感性和特異性優于CA125，尤其在區分良惡性子宮內膜病變中及早期子宮內膜癌的診斷中。在Zanotti L[9]研究中發現，當特異性同為95%時，HE4的敏感性為66%，CA125為33%，兩種標記物聯合檢測為64%。趙靈琴[10]在對80例子宮內膜癌患者和27例子宮良性腫瘤患者行血清HE4和CA125檢測發現，病例組HE4水平明顯高于正常值，與對照組相比，CA125差異不明顯，而HE4則有明顯差異，血清HE4的靈敏度均高于CA125，證明HE4在鑒別良惡性子宮腫瘤方面比CA125更有價值。該研究最重要的發現是在Ⅰ期子宮內膜癌中HE4的診斷價值，提示HE4單項檢測對早期子宮內膜癌的檢測優于CA125。而就聯合其他腫瘤標識物而言，趙靈琴[10]的研究結果為血清HE4單項檢測的ROC-AUC值高于CA125單項檢測，而聯合檢測CA125及HE4的ROC-AUC值更高，提示聯合檢測更有利于鑒別子宮內膜良惡性疾病。Omer等[11]研究也發現HE4在最佳分界點為59.7 pmol/L時；敏感性為75%和特異性為65.5%，而術前聯合檢查測量HE4，CA 125，CEA，and S-AA，敏感性可提高為84 %。Angioli等[12]使用Mann-Whitney檢驗連續收集子宮內膜癌和子宮良性疾病的血清標本對CA125和HE4進行特異性分析，P<0.05，CA125在檢測子宮內膜癌的敏感性為19.8%，陽性預測值33.9%，陰性預測值44.14%。而HE4在測試區間測試值小于70 pmol/L具有最佳的敏感性和特異性。檢測子宮內膜癌的敏感性為59.4%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值71.52%；HE4和CA125聯合檢測靈敏度是60.4%，特異性為100%，陽性預測值為100%。結果表明，HE4單獨檢測明顯高于CA125，但聯合檢測與單獨檢測差異無統計學意義。但Saarelainen等[13]通過多因素分析發現HE4和CA125聯合檢測來預測轉移的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別71.4%、9.5%、55.6%、94.4%，他們認為HE4和CA125聯合檢測是（風險評分算法）唯一的預測因素，術前HE4和CA125聯合檢測來預測子宮內膜癌的轉移更優于單獨檢測。endprint

上述研究表明，在1期子宮內膜癌病變中，HE4是最佳單用標志物。而HE4聯合CA125或其他腫瘤標志物檢測可能增加敏感度，陽性和陰性預測值，且較各自單獨檢測能獲得更多的信息，并能相互補充，提高診斷率，在預測轉移及復發等方面的準確率更高。HE4可能是術前評估和子宮內膜癌患者的術后檢測的新工具[14]。

2.4 HE4術前預測子宮內膜癌分期、術前評估以及治療效果監測 子宮內膜癌患者的手術病理分期對于制定個體化治療方案如手術范圍、術后輔助治療方案、預后評估等具有重要意義，尤其對于需要保留生育/內分泌功能的早期子宮內膜癌患者，臨床分期的準確性顯得尤為重要。

近年來眾多研究表明，HE4水平與在判斷子宮內膜癌原發腫瘤直徑（PTD>2 cm）大小及肌層浸潤（MI>50%）中有良好的價值相關[15-16]。國內蔡斌等[17]也研究證實血清HE4有助于子宮內膜癌的診斷，子宮內膜癌者血清HE4水平與患者年齡（高齡）、肌層浸潤深度（深肌層侵犯）、病灶范圍（彌漫型）等有關。

很多研究也認為HE4可以預測淋巴結轉移進而有助于手術方式的選擇。Moore等[6]推測評估血清HE4水平可能是一個早期高危子宮內膜癌的簡單、高效的方法，同時可明確是否需要行淋巴結切除術及淋巴結切除術的范圍。趙靈琴[10]回顧分析80例子宮內膜癌患者臨床資料，檢測子宮內膜癌患者不同病理情況下的HE4水平，研究結果顯示，子宮內膜癌患者術前HE4水平的高低與腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移呈正相關，故HE水平可預測淋巴結轉移及腫瘤浸潤深度，進一步幫助手術方式的選擇及術后病情的監測。

Omer等[18]研究結果同樣提示HE4水平與腫瘤分期和分級正相關，認為HE4有助于早期發現子宮內膜癌，術前篩查可能有助于為預后及預后監測提供重要作用。Antonsen等[19]在一項前瞻性多中心研究中選取352例子宮內膜癌與子宮內膜不典型增生患者做子宮內膜癌的術前評估，主要觀察FIGO分期、肌層浸潤、宮頸累及范圍、淋巴轉移以及組織學類型和腫瘤分級，結果表明HE4水平與腫瘤分級、淋巴轉移、肌層浸潤、宮頸轉移呈正相關。所有腫瘤標志物隨著FIGO分期增加而明顯升高。這個分析中強調聯合腫瘤標記物可以用于預后因素的預測中。這些可以幫助婦科醫生預測肌層浸潤深度、宮頸累及程度以及淋巴轉移的風險，包括年齡等綜合指數中，診斷價值增加。這表明，血清HE4是一個有用的客觀指標，在為子宮內膜癌患者計劃治療時，HE4可以作為一個臨床資料和影像學的一個額外工具。但楊彩虹[8]認為HE4與FIGO分期呈正相關關系，但與患者年齡、病理類型化、病理分級無相關關系。

HE4表達水平也是子宮內膜癌患者的一個預后因素。Bignotti[20]研究發現，子宮內膜癌患者高水平HE4除了與患者FIGO分期晚、分化程度低、深肌層浸潤、淋巴結陽性有關，也與高齡、絕經、腹水陽性等密切相關。血清高水平HE4與患者低的總體生存率、腫瘤無進展期生存以及無瘤生存期密切相關。Zanotti[9]等在探討HE4與臨床病理特征和生存終點在子宮內膜患者潛在的相關性中發現，多變量分析中，術前高HE4水平可以作為獨立預測因素預測低總存活期，無瘤生存期及無進展生存期。在眾多研究中也都證明了術后HE4水平明顯低于術前，可作為子宮內膜癌術后隨診監測的重要指標。

3 總結與展望

HE4是子宮內膜癌的早期診斷及療效觀察、預后判斷、監測復發等方面都具有良好的診斷價值。Angioli等[14]使用PubMed/PubMed Central/MEDLINE數據庫預先定義的關鍵字，從1952年1月至2013年6月進行系統的文獻檢索，將所有相關的臨床研究分為“診斷、預后和疾病監測”3個部分，公布的數據表明，HE4是迄今為止發現的最敏感最準確的子宮內膜癌標志物。診斷的最佳測定值在50～70 pmol/L間，在腫瘤的各個階段的特異性為100%，靈敏度至少為78.8%。在預測疾病的分期及肌層的受累方面也有著重要的診斷價值，這將為患者設定個體化的治療方案并把它作為患者預后的指標。但由于不同種族和地域及年齡水平的差異，目前我國HE4的參考區間尚處于探索階段，相信隨著國內臨床和實驗室研究的進一步深入，根據不同地區不同年齡的人群建立相應的HE4參考區間。作為子宮內膜腫瘤的標志物，HE4將會得到更廣泛的應用。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）endprint