雙管硬通道微創鉆孔治療慢性硬膜下血腫的療效分析

余永強+葉文珊+梁全+劉洋+譚楊勁

[摘要] 目的 探討雙管硬通道微創鉆孔（DTMTHPD）治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的療效。方法 100例CSDH患者隨機分為A組（n=50）和B組（n=50），分別采用傳統鉆孔沖洗引流術和雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術進行治療，對比兩組的治療效果、并發癥和患者滿意度。結果 B組的療效顯著和好轉例數均較A組增多且治療無效的患者顯著減少，總有效率96.0%，顯著高于A組（P<0.05）。B組患者血腫復發、繼發顱內血腫、顱內積氣等并發癥的發生例數均較A組顯著減少（P<0.01）。B組患者總體滿意度（84%）高于A組（70%），差異有統計學意義（χ2=4.57，P<0.05）。結論 DTMTHPD沖洗引流術治療CSDH治愈率高，并發癥少，療效優于傳統鉆孔引流術。

[關鍵詞] 慢性硬膜下血腫；雙管硬通道；微創鉆孔；并發癥

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）17-0158-03

Efficacy analysis of double-barreled hard channel minimally invasive drilling in treatment of chronic subdural hematoma

YU Yongqiang YE Wenshan LIANG Quan LIU Yang TAN Yangjin

Department of Neurosurgery， Huizhou Third People's Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516000，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of double-barreled hard channel minimally invasive drilling（DTMTHPD） in the treatment of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods One hundred patients with CSDH were randomly divided into group A（n=50） and group B（n=50）， and group A received the traditional drilling irrigation and drainage treatment and group B received the double-barreled hard channel minimally invasive drilling irrigation and drainage treatment respectively. The treatment effects， complications and patient satisfaction of the two groups were compared. Results The numbers of patients with remarkable efficacy and improvement of group B both increased compared with those of group A and the number of ineffective patients reduced significantly. The total effective rate of group B was 96.0%， which was significantly higher than that of group A（P<0.05）. The numbers of cases of hematoma recurrence， secondary intracranial hematoma， intracranial pneumatosis and other complications of group B all reduced significantly compared with those of group A（P<0.01）. The overall satisfaction of group B（84%） was higher than that（70%） of group A， with statistically significant difference（χ2=4.57，P<0.05）. Conclusion DTMTHPD irrigation and drainage has higher cure rate， less complications and better efficacy than the traditional drilling drainage in the treatment of CSDH.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Double-barreled hard channel； Minimally invasive drilling； Complications

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科的一種常見病，約占顱內血腫的10%[1]。傳統的CSDH治療首選的方法是鉆孔引流術（BHID）[2]，但BHI術后并發癥的發生率仍然偏高，嚴重影響手術的療效[3]。以最小的損傷達到最好的治療慢性硬膜下血腫的效果研究具有重要意義。本文回顧性分析我院2010年1月～2014年1月手術治療CSDH患者100例的資料，其中50例采用傳統方法鉆孔沖洗引流，50例采用新方法“雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術”進行治療，比較分析兩組療效、并發癥和滿意度，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取慢性硬膜下血腫患者100例，按數字隨機法分為A組和B 組，每組50例。頭痛、頭昏92例，反應遲鈍76例，精神癥狀65例，對側肢體輕癱86例，錐體束征陽性70例。有明確外傷史90例，病程3周～4個月。頭顱CT掃描診斷病變部位結果顯示A組：額顳頂部41例，延及枕部9例。單側45例，雙側5例，中線結構移位>1 cm 35例，血腫量60～180 mL，平均105 mL。B組：額顳頂部42例，延及枕部8例。單側43例，雙側7例，中線結構移位>1 cm 36例，血腫量60～190 mL，平均110 mL。A組男40例，女10例，年齡30～86歲，中位數年齡68歲，其中60歲以上40例（80%）。B組男42例，女8例，年齡31～88歲，中位數年齡69歲，其中60歲以上42例（84%）。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1傳統方法鉆孔引流 局麻或加基礎麻，鉆孔點根據術前CT片定位選擇額、頂部血腫最厚處各做4 cm長直切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，分別置入10號軟硅膠管，并多個方向擺管探查注水沖洗，直至沖洗液基本澄清，縫合切口，低位引流管持續閉式引流，術后24～48 h行頭顱CT復查，2～3 d拔除引流管。

1.2.2雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術 手術材料：采用北京萬特福公司生產的“一次性使用顱內血腫清除套裝”（YL-1型針鉆一體硬通道管），規格：長2 cm，直徑0.3 cm，數量2條。手術操作規程：局麻或加基礎麻，采用一次性使用顱內血腫清除套裝（YL-1型硬通道管），選取2條長2 cm規格的鉆頭，分別在額頂部（即血腫的前、后部）血腫較厚處，經皮微創鉆孔進入硬膜下血腫腔。頭皮只有直徑0.3 cm點狀穿刺損傷。通過雙管前后交替注入生理鹽水沖洗、引流，置換血腫液。雙管均不安裝粉碎針，形成“空心管”，可以確保引流暢通，以及纖維蛋白降解產物（FDP）的徹底排出，減少血腫的復發。沖洗引流液轉清后拔除頂部管，保留額部管作術后引流。術后24～48 h行頭顱CT復查，2～3 d拔除引流管。

1.3療效評定[4]

顯著：血腫消失，癥狀和體征消失，可正常生活；好轉：血腫消失、癥狀好轉，可有神經功能障礙，生活可自理；無效：血腫未完全消失， 癥狀和體征無顯著改善， 生活不能自理?？傆行?（顯著+好轉）/總例數×100%。患者滿意度評定：術后待患者清醒后調查患者對治療總體效果評價，評價包括非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較

與A組比較，B組患者療效總有效率明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2兩組患者并發癥情況比較

術后均復查頭顱CT，隨訪4個月。與A組比較，B組患者血腫復發、繼發顱內血腫、顱內積氣等并發癥的發生例數均顯著減少，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者并發癥情況比較

2.3兩組患者滿意度比較

A組50例患者中，15例患者不滿意，患者總體滿意度為70%，B組50例患者中，不滿意的患者有8例，患者總體滿意度為84%，兩組患者總體滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=4.57，P<0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）的發病機制是由于血腫中纖維蛋白降解產物（FDP）增高，導致局部纖溶功能亢進[5]。FDP增高的原因是纖溶酶原激活物（T-PA）增高使纖溶酶原轉化為纖溶酶，使纖維蛋白降解，從而抑制凝血酶與纖維蛋白單體聚合，增加毛細管通透性，導致包膜中毛細血管和小靜脈樣血管不斷緩慢出血，從而使血腫逐漸增大[6]。外科治療的目的是充分引流血腫液，消除纖維蛋白降解產物，使血腫腔塌陷，促進血腫膜吸收[7]。傳統公認首選的方法是鉆孔引流術（BHID），一般多選擇在頂結節前，也有選擇在血腫最厚處，還有選擇在血腫最低處的[8]。傳統方法需要置入硅膠管并要多個方向擺管探查注水沖洗[9]。而“老年”往往意味著更多的基礎病、更差的手術耐受性和更多的術后合并癥[10]。近年來，越來越多的報道顯示，傳統方法術后并發癥的發生率仍然偏高，甚至有置管時插入腦內的危險，術后血腫復發率仍有3.7%～38%，死亡率1.5%～8%[11，12]。常見的并發癥有血腫復發、繼發性顱內血腫、顱內積氣和張力性氣顱等[13]。探討有效治療CSDH和預防并發癥的治療方法具有重要意義。

本研究結果顯示，采用“雙管”“硬通道”新技術的技術特色為：①關鍵技術：微創、雙管、硬通道、前后交替、水流沖洗引流[14]。②手術不切開頭皮，只有0.3 cm直徑點狀頭皮穿刺損傷，真正做到微創，并可以保證在密閉環境下置換血腫液，避免氣顱的發生。③雙管形成“空心大管”，前后交替水流沖洗更有利于血腫的徹底清除和引流的暢通，減少血腫復發。④設計精確，確保安全：硬通道管端鈍頭，管長2 cm，剛好穿過硬腦膜到達硬膜下血腫腔，并與腦皮層保持一定的距離，確保安全。

雙管硬通道微創鉆孔治療具體操作應注意幾個問題：（1）穿刺點選擇問題：分別在額、頂部（即血腫的前、后部）較厚處，同時要注意避開顳淺動脈、腦膜中動脈等重要血管，以減少術中損傷繼發顱內血腫機會。（2）頭皮傷口愈合問題：鉆孔穿刺時，可向鉆頭沖水降溫處理，避免因鉆頭高速轉動產熱而灼傷頭皮。另外鉆頭完全進入后，帽蓋往往會頂壓頭皮，須再拔出少許，使鉆頭帽蓋與頭皮保持0.1 cm的距離，以免影響頭皮傷口血運而愈合不良。本組有2例傷口愈合不良與此有關。（3）鉆孔損傷與硬膜外血腫問題：鉆孔時穿刺針通過顱骨內板、硬腦膜進入硬膜下腔時，須一次性快速穿透，避免分層進針，否則易造成硬腦膜潛行剝離而形成硬膜外血腫并發癥[15]。（4）鉆頭長度選擇問題：選擇管長2 cm的鉆頭，能滿足到達硬膜下腔而不傷及腦皮層。（5）手術操作技術與氣顱問題：硬通道密閉式沖洗引流，沖洗過程中有進有出，禁止抽吸成負壓，只要操作得當就不會或只有少量氣體進入血腫腔，可以避免張力性氣顱的發生。本組無一例發生張力性氣顱。（6）手術操作技術與血腫復發問題：手術采用雙管交替水流脈沖式沖洗引流，雙管交替，用力進行脈沖式沖洗，一管沖一管流，一進一出，前后沖洗交替置換血腫液，使水流在血腫腔內形成渦流，以徹底清除血腫殘渣及纖維蛋白降解產物（FDP），是防止血腫復發的關鍵，也是整個沖洗引流術的關鍵，本組無一例復發。（7）手術康復護理問題：為促進早日康復，術后應注意：①術后臥床休息，保持頭低位，以便增加顱內壓使血腫腔早日閉合；②術后當天引流管抬高5 cm，以防顱內壓過低不適應，次日再低位引流；③如果引流出大量腦脊液，超過300 mL，則須再抬高引流，或拔管。硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的病例多出現上述情況，因為術后又變成少量硬膜下積液，加強營養，可治愈；④術后大劑量補液或多飲水，補充低滲鹽水3000 mL左右，促進腦復位；⑤術后引流3 d左右，復查CT，引流量減少，盡早拔管，頭皮傷口縫合一針以防腦脊液漏。endprint

綜上所述，雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術屬于“微創”手術，具有微創、快速、安全、有效、并發癥少等優點，適應證寬，禁忌證少，亦可用于內科基礎病的老年患者，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：442.

[2] 宋業純，呂勝青，張銀，等. 3種微創技術治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J]. 第三軍醫大學學報，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志強，任祖東，李明，等. 改良鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J]. 東南大學學報（醫學版），2013，（4）：446-448.

[5] 武瓊. 慢性硬膜下血腫發病機制的研究進展[J]. 醫學綜述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 劉志華，程率芳，王改鳳，等. 雙針正壓逆向沖洗法治療慢性硬膜下血腫42例臨床觀察[J]. 中風與神經疾病雜志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血腫108例治療分析[J]. 山東醫藥，2010，50（12）：25.

[8] 王健，劉淵. 慢性硬膜下血腫的急診救治[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 鉆孔引流術聯合高壓氧治療慢性硬膜下血腫療效觀察[J]. 山東醫藥，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦懷海，劉智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血腫手術后并發急性腦缺血[J]. 中國現代醫學雜志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，劉漢東，等. 老年人重型顱腦損傷診治探討[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周勁，劉皇勇，冉慶國，等. 慢性硬膜下血腫臨床分析[J]. 激光雜志，2013，（4）：114-115.

[13] 劉新志. 54例慢性硬膜下血腫術后常見并發癥及治療分析[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，張煥夫，張希陽. 硬通道、軟通道微創技術綜合應用治療腦出血52例臨床療效觀察[J]. 心腦血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吳建宏，高衛國，徐鳴，等. 微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫[J]. 臨床神經外科雜志， 2008，5（4）：218-220.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

綜上所述，雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術屬于“微創”手術，具有微創、快速、安全、有效、并發癥少等優點，適應證寬，禁忌證少，亦可用于內科基礎病的老年患者，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：442.

[2] 宋業純，呂勝青，張銀，等. 3種微創技術治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J]. 第三軍醫大學學報，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志強，任祖東，李明，等. 改良鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J]. 東南大學學報（醫學版），2013，（4）：446-448.

[5] 武瓊. 慢性硬膜下血腫發病機制的研究進展[J]. 醫學綜述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 劉志華，程率芳，王改鳳，等. 雙針正壓逆向沖洗法治療慢性硬膜下血腫42例臨床觀察[J]. 中風與神經疾病雜志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血腫108例治療分析[J]. 山東醫藥，2010，50（12）：25.

[8] 王健，劉淵. 慢性硬膜下血腫的急診救治[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 鉆孔引流術聯合高壓氧治療慢性硬膜下血腫療效觀察[J]. 山東醫藥，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦懷海，劉智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血腫手術后并發急性腦缺血[J]. 中國現代醫學雜志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，劉漢東，等. 老年人重型顱腦損傷診治探討[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周勁，劉皇勇，冉慶國，等. 慢性硬膜下血腫臨床分析[J]. 激光雜志，2013，（4）：114-115.

[13] 劉新志. 54例慢性硬膜下血腫術后常見并發癥及治療分析[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，張煥夫，張希陽. 硬通道、軟通道微創技術綜合應用治療腦出血52例臨床療效觀察[J]. 心腦血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吳建宏，高衛國，徐鳴，等. 微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫[J]. 臨床神經外科雜志， 2008，5（4）：218-220.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

綜上所述，雙管硬通道微創鉆孔沖洗引流術屬于“微創”手術，具有微創、快速、安全、有效、并發癥少等優點，適應證寬，禁忌證少，亦可用于內科基礎病的老年患者，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：442.

[2] 宋業純，呂勝青，張銀，等. 3種微創技術治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J]. 第三軍醫大學學報，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志強，任祖東，李明，等. 改良鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J]. 東南大學學報（醫學版），2013，（4）：446-448.

[5] 武瓊. 慢性硬膜下血腫發病機制的研究進展[J]. 醫學綜述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 劉志華，程率芳，王改鳳，等. 雙針正壓逆向沖洗法治療慢性硬膜下血腫42例臨床觀察[J]. 中風與神經疾病雜志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血腫108例治療分析[J]. 山東醫藥，2010，50（12）：25.

[8] 王健，劉淵. 慢性硬膜下血腫的急診救治[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 鉆孔引流術聯合高壓氧治療慢性硬膜下血腫療效觀察[J]. 山東醫藥，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦懷海，劉智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血腫手術后并發急性腦缺血[J]. 中國現代醫學雜志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，劉漢東，等. 老年人重型顱腦損傷診治探討[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周勁，劉皇勇，冉慶國，等. 慢性硬膜下血腫臨床分析[J]. 激光雜志，2013，（4）：114-115.

[13] 劉新志. 54例慢性硬膜下血腫術后常見并發癥及治療分析[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，張煥夫，張希陽. 硬通道、軟通道微創技術綜合應用治療腦出血52例臨床療效觀察[J]. 心腦血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吳建宏，高衛國，徐鳴，等. 微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫[J]. 臨床神經外科雜志， 2008，5（4）：218-220.

（收稿日期：2014-03-20）endprint