突破公立醫院混合制改革瓶頸的出路

□ 文/楊 璽

突破公立醫院混合制改革瓶頸的出路

□ 文/楊 璽

國家衛計委體改司司長梁萬年在全國首屆醫院管理機構研討會上表示，目前正在評估和總結公立醫院改革17個試點成果與經驗，2015年將全面鋪開醫療體制改革……

截止2013年，全國共有13384家公立醫院了，9786家民營醫院。社會資本在我國醫療事業發展中扮演著重要角色。去年10月份已出臺《關于促進健康服務業發展的若干意見》和三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》預示著公立醫院改革的全面啟動，醫療服務市場將進入全面市場化改革階段。作為重要探索的混合制改革，路徑到底在哪里？

公立醫院作為社會醫療服務主要提供者，擁有全國90%以上的床位，承擔著全國75%以上的醫療服務。公立醫院在財稅政策、臨床重點學科研究、人才數量和質量、社會知名度等等均具有不可比擬的優勢。民營醫院在管理體制、運營理念和成效、市場競爭、醫療費用、醫療服務等方面更具有市場競爭力，在提高醫療服務質量、滿足多層次醫療服務需求、推動市場化競爭等方面扮演著重要角色。但是，當前公立醫院醫療公共服務職能發揮存在諸多問題：政府衛生投入部分缺口較大，醫院醫療設備陳舊，醫療工作環境差，職工收入低；衛生資源分布不均，醫療衛生資源浪費和過剩、薄弱和短缺等相互矛盾現象突出；醫療價格體系不合理，“以藥養醫”加速醫藥行業過快增長等。同時，由于體制問題和醫療衛生領域特殊性，公立醫院改革收效甚微。而對于民營醫院，進入具有國有壟斷性質的醫療服務行業缺乏廣度和深度。2013年，綜合性一級、二級、三級民營醫院數量遠遠低于公立醫院，醫院規模、人才數量和質量、社會美譽度等方面不如公立醫院，無醫療服務定價權并承擔著較大的投資回報壓力。

因此，結合公立醫院和社會資本的優勢，取長補短，為社會提供數量更多、質量更優的醫療服務，推動公立醫院與社會資本的混合制改革成為大勢所趨。混合制改革加快了政府職能的轉變，推動政府從公共服務直接提供者轉變為醫療服務的購買者和監管者，公共部門能夠發揮監管、規范、引導、培育的職能，維護正常公平的市場環境。社會資本能夠彌補公立醫院建設和運用中財力不足、成本高、質量差、效率低等弊端，發揮資本、管理、效率和服務等方面的優勢，減輕了政府的財政壓力，節省了社會公共資源，提高了社會福利。而混合制改革能夠發揮民間資本的鯰魚效應，減少政府失靈和市場失靈，為民間資本提供投融資渠道，促進民間資本進入醫療領域。混合制改革既能滿足充足且優質醫療服務資源的供給，也能滿足社會資本提供新的投資收益的需求。

當前，公立醫院混合制改革試點正在推進。北京主要采取引進社會資本與三甲公立醫院以股份制方式合作新建營利性醫療機構和基層公立醫院PPP改革的模式，北京新世紀兒童醫院和天壇普華醫院通過股權制改革成立北京新世紀兒童專科醫院，引入鳳凰醫療集團通過ROT（Restructure-Operate-Transfer，重組-運營-移交）模式對門頭溝區醫院實施了合作共建改革等。深圳實施公立醫院委托管理模式：北大深圳醫院院務管理會、地區醫院管理中心、南山人民醫院理事會模式、濱海醫院董事會模式，將衛生行政管理職權與公立醫院運營事權分離，對醫院運營的考核將決定受委托經營管理權的保留或移交。其他地方試點，比如江蘇宿遷、福建三明市等均有序推進中。

混合制改革的重心在于聚焦體制、補償、運行、監管等幾個方面。這是四個方面著力解決醫療改革的兩大難點：1）、增加且優化醫療服務；2）、且不增加居民醫療和財政負擔。回顧試點經驗，混合制改革通過“政事分開，管辦分開”設立法人治理結構、優化硬件設施和強化軟件服務、多渠道創新“醫藥”瓶頸物流支付、保障等制度取得了良好的績效。但在進一步改革中，仍需考慮以下問題：

地區醫療發展差異，混合制改革可能進一步加劇醫療資源分布不平衡。我國衛生資源配置基本上呈倒三角塔結構，對地級市區域性醫療中心和農村、邊緣地區的衛生資源配置相對有限。這些地區醫療資源配備有限往往由于地區經濟發展滯后、患者數量少、專業技術差距等問題造成的，而這些原因也將影響社會資本的進入或經營。靈活使用托管、特許經營、ROT模式和BOT模式，將藥品、部分專科、設備等部門有條件的托管于社會資本或特許其經營，保證基本醫療服務供給并推動中高級醫療服務的建設；推動基層醫療制度建設，并利用財稅等手段引導社會資本流向基層或特殊部門；利用現代物流和倉儲推動硬件的跨區域、跨院調配。

國有資產股權化、證券化和運營過程中無形流失和變相售賣。公共部門的高投資、公益性、長期性等特征對投資方要求較高，可供選擇的投資方不多。評估機構惡意低估國有資產價值、改制后經營管理不善、無形資產和知識產權保護不當等均可能導致國有資產的無形流失，給國家資產帶來損失。因此，充分發揮宏觀產業基金和地方各類產業資金實力，切實加強與產業投資基金公司及項目企業合作并注重產業投資基金公司在成立、運營、退出等各個環節中的規范化和法制化，完善資本進入和退出機制和資產評估機制，構建混合制改革投融資服務、風險監管等全產業鏈服務體系至關重要。充分發揮資本市場力量，通過重組、收購、兼并、破產等手段調整和規范，建立和完善中介機構、市場評估體系、信用體系，增強利益相關者參與，促進產權向多元化方向發展；做好對國有產權管理和財務監督工作，遵循公平、公正和公開原則，選擇規范交易機構；通過成本補償和政府購買服務的形式，成立公益性政府補償機制，減少行政單位對企業的直接干預。

公立醫院公益性需得到保證。如果公立醫院對受許方的經營、技術、服務等不進行控制，就會對患者造成誤導。社會資本對服務、藥品、醫療價格虛假抬升將會背離混合制改革的目的。但社會資本的盈利要求不可忽視，否則，將挫傷社會資本的參與積極性和有效性。因此，建立于明確權責劃分基礎上的監管必須得到有效執行。建立和完善公私混合制經營制度相關政策和法律法規體系。實現石化廠選聘企業負責人與黨管干部有效結合，對經營目標實現契約化管理，完善管理人員和核心人才的考察與公司長期利益結合的市場化激勵機制和用人制度。做好社會保障體系的監督和完善工作，拓寬職工安置渠道，多方位籌集改革成本。

公立醫院與社會資本混合制改革是國家進一步提高市場化程度，增強市場經濟活躍性，破除行業壟斷的重要舉措，實質彰顯了國家治理體系的改革與進步，體現出國家在戰略性工程建設中由“國家壟斷”到“國家控制、社會參與”管理模式的轉變。在此思路下，公立醫院混合制改革要充分考慮到社會積極性與公共監管的平衡、效率與公平的平衡、城市與農村的平衡、規模與管理方式的平衡等，做到“因地制宜、因時制宜、因事制宜”。