子宮瘢痕部妊娠30例臨床分析

李莉 胡玉玲 張玥紅 楊國華

子宮瘢痕部妊娠30例臨床分析

李莉 胡玉玲 張玥紅 楊國華

目的探討子宮瘢痕部妊娠臨床診斷及治療方法。方法選取2013年1月～2014年1月收治的子宮瘢痕部妊娠30例患者, 對其臨床資料進行回顧性分析。結果①診斷：30例患者除早期妊娠的一般臨床表現外, 18例有無痛性陰道出血, 12例無明顯臨床表現。入院時24例患者陰道超聲診斷CSP, 5例超聲診斷為宮內早孕, 1例診斷為稽留流產, 在行人工流產、刮宮術時陰道出血多, 再次核對超聲得以診斷。②治療：24例患者經甲氨蝶呤肌內注射預處理后, 其中23例在超聲監視下宮腔鏡CSP病灶切除術獲得治愈, 1例因術中陰道出血多, 術后行藥物保守治療無效, 行二次手術(成功率95.83%),其余6例, 4例經過藥物保守治療治愈, 1例發生剖宮產瘢痕破裂緊急實施了開腹修補手術治愈, 1例因治療效果不滿意, 轉入朝陽醫院介入治療(成功率66.6%)。結論術前明確診斷對成功治療瘢痕處妊娠有重要意義, 術前預處理對手術成功有重要作用。B超監視下宮腔鏡CSP病灶切除術在無介入條件下的基層醫院也是一個非常有效的治療方法。

子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡；超聲；預處理

剖宮產瘢痕妊娠 (cesarean scarp pregnancy, CSP) 為臨床較為少見的異位妊娠, 主要是指妊娠胚胎種植于前次剖宮產瘢痕處［1］。有統計數據顯示CSP發生率為0.045%, 在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%［2］。由于社會進步以及人們觀念的轉變, 剖宮產率呈顯著上升趨勢, 與此同時, CSP發病幾率也不斷增加。作為剖宮產遠期并發癥之一, CSP臨床表現通常無特異性, 大部分患者往往在因“宮內早孕要求終止妊娠”而給予人工流產、藥物流產或清宮術時, 出現難以控制大出血, 或子宮破裂, 甚至需行子宮切除術來挽救患者生命,使患者喪失生育能力, 給患者帶來極大的生理和心理創傷［3］。故此, 加強對CSP的認識, 做好早期診斷工作, 及時處理, 對減少患者并發癥、保全生育功能大有裨益［4］。本研究通過對30例剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠患者臨床資料進行回顧性分析, 旨在探討剖宮產瘢痕妊娠可靠的臨床治療方法, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年1月收治的剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠患者30例, 年齡29～37歲, 平均年齡(33.28±2.65)歲；孕次2～6次, 平均孕次(2.75±0.86)次；末次剖宮產手術至發病時間0.5～12年, 平均時間(3.36±1.32)年；均有停經史, 停經時間39～80 d, 平均停經時間(45.82±12.38) d；1次剖宮產史18例, 2次剖宮產史12例。

1.2臨床表現 除早期妊娠的一般臨床表現外, 30例患者中有18例(60%)以無痛性陰道出血為主要癥狀, 12例(40%)無明顯臨床表現。24例患者陰道超聲檢查顯示子宮前壁下段剖宮產切口處存在孕囊或不均質回聲團, 妊娠囊或不均質回聲團塊與膀胱之間子宮前壁肌層明顯變薄, 肌層厚度0.3～0.54 cm (平均0.38 cm), 病變處血流信號豐富。6例患者中有1例早期被誤診為稽留流產, 5例誤診為宮內早孕, 在行人工流產和刮宮手術時, 術中出現大量陰道出血而再次復查超聲, 超聲提示子宮前壁下段見雜亂回聲團, CDFI血流信號豐富, 得以確診CSP。

1.3治療方法 24例患者確診后先給予甲氨蝶呤(MTX) 50 mg/m2單次肌內注射, 常規用藥后第3天復查血β-HCG及B超, 同時行超聲監視下宮腔鏡CSP病灶切除術, 宮腔鏡下進一步明確妊娠囊種植部位, 用電切環將妊娠囊從子宮壁上分離, 再切除殘余的剖宮產瘢痕處異位妊娠病灶, 如有出血點再用電凝球凝固止血。超聲從腹部監測電切環與子宮漿膜層之間的距離, 指導手術, 預防穿孔。1例患者因術中陰道出血多, 立即終止手術, 給予Folly導尿管壓迫止血, 并給予肌內注射MTX+口服米非司酮、中藥聯合治療, 術后1個月陰道突發大出血, 而緊急行宮腔鏡CSP殘余病灶切除術, 術后42 d血HCG降至正常, 超聲宮內未見異常, 痊愈。余6例術前未診斷, 未得到預處理, 其中1例診斷稽留流產, 行刮宮術, 因陰道大量出血, 診斷剖宮產瘢痕破裂緊急實施了開腹修補手術治愈。另5例實施人工流產的患者中, 有4例經Folly導尿管壓迫止血后, 經注射MTX, 口服米非司酮保守治療成功, 1例因治療效果不滿意轉入朝陽醫院行介入治療。觀察比較預處理組和未預處理組患者手術成功率、出血量、住院時間及術后血β-HCG降至正常時間。

1.4統計學方法 將所有數據經SPSS17.0統計軟件錄入并進行統計分析, 計量資料的統計描述采用均數±標準差( x-±s),分析采用t檢驗, 計量資料的描述以百分率表示, 采用χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1預處理組與未預處理組治療成功率比較 預處理組24例, 其中23例治愈, 1例行二次超聲監視下清宮術, 治療成功率為(23/24)95.83%, 未預處理組4例保守治療成功, 1例轉開腹手術, 1例轉入朝陽醫院介入治療, 成功率為66.6%, 兩組治療成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

2.2預處理組與未預處理組出血量、住院時間及術后血β-HCG降至正常時間比較 預處理組住院時間、出血量、術后血β-HCG降至正常時間低于未預處理組(P＜0.05), 見表2。

表1 保守治療組和手術組療效比較(n, %)

3 討論

Yin X等［5］認為, CSP是較為特殊的子宮肌壁間妊娠的一種, 患者孕囊多位于肌層內, 周圍由纖維組織包裹, 與宮腔分離。目前, 關于CSP病因尚無確切的定論, 有研究顯示, CSP與子宮內膜炎、子宮內膜粘連、子宮內膜面瘢痕形成有關［6］。由于有剖宮產史婦女再次妊娠, 若胚胎著床于末次剖宮產子宮切口瘢痕處, 會使絨毛細胞侵入肌層, 并于子宮肌層內生長, 進而造成子宮破裂或無法控制性大出血。因剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠患者均有停經史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現。部分患者有少量陰道出血、輕微下腹痛與流產癥狀相似, 極易誤診。此項臨床分析中 30例患者中有18例以無痛性陰道出血為主要癥狀, 有4例被誤診為宮內早孕而行人工流產。因此對于既往有剖宮產病史, 此次就診時有少量陰道出血者, 或人工流產、刮宮術時陰道出血多, 應高度警惕子宮瘢痕部妊娠, 應及時行超聲檢查, 對于超聲檢查可疑者可應用宮腔鏡檢查或MRI檢查以進一步診斷［7］。目前針對此疾病的治療方法：藥物治療、子宮動脈栓塞、手術治療等。治療方案的選擇應根據患者癥狀的嚴重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血β-HCG水平以及診療經驗及技術進行綜合考慮。本研究中應用宮腔鏡檢查, 在充分膨宮后, 全面探查宮腔, 可發現宮腔空虛, 子宮下段前壁的肌壁內病灶向宮腔方向凸起, 同時還可發現既往剖宮產的瘢痕痕跡, 減少了冒然清宮發生大出血的風險；子宮動脈栓塞技術對于剖宮產瘢痕妊娠的治療效果是確切的, 但子宮動脈栓塞技術要求高、設備價格昂貴, 在基層醫院難以施行, 并難以普及［8］, 因此要嚴格選擇適應癥。Vial等［9］以瘢痕處受精卵種植的深淺為標準對CSP進行分型, 第I型：受精卵種植于瘢痕宮腔側, 妊娠囊生長偏向宮腔, 此種類型可能發育為活胎, 可會造成子宮破裂、大出血等風險；第II型：受精卵種植于瘢痕處深肌層, 妊娠囊生長方向偏于膀胱、腹腔內, 此種類型于妊娠早期即可能造成子宮破裂。本研究中24例經MTX預處理后在超聲監視下宮腔鏡CSP病灶切除術, 均屬于子宮瘢痕部妊娠的第1型, 其中23例治愈, 治療成功率95.83%。本組中未經預處理的另6例, 有1例刮宮術中發生剖宮產瘢痕破裂, 緊急實施了開腹修補手術, 1例轉入朝陽醫院介入治療, 治療成功率66.6%。兩種治療方式治療成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。對于術中出血多、水囊壓迫止血不滿意的患者應積極行開腹瘢痕部位病灶切除術, 對于胎盤有植入出血多, 無法控制, 且已無生育要求患者可作子宮切除術。預處理組在住院時間、出血量及術后血β-HCG降至正常時間比較明顯低于未處理組(P＜0.05)。值得注意的是, 對于剖腹手術治療患者, 應注意防止子宮穿孔造成的副損傷, 同時應加強患者術后的隨訪, 定期監測患者血β-HCG水平, 尤其要注意術后1個月內結痂脫落大出血情況, 若需要則應讓患者住院治療, 并針對具體癥狀給予相應處理［10］。

表2 預處理組與未預處理組出血量、住院時間及術后血β-HCG降至正常時間比較( x-±s)

總之, 在臨床實踐中對于剖宮產瘢痕妊娠的治療, 應根據患者癥狀的嚴重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血β-HCG水平以及診療經驗及技術進行綜合考慮。本研究中在給予肌內注射MTX預處理后, B超監視下宮腔鏡下妊娠物切除術, 對于進行局部病灶的清除方法, 是切實可行的, 具有損傷小、住院時間短、出血少等優點, 是基層醫院值得借鑒的治療方案。

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2014-04-11］

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