建立開放型社會醫療保障制度實證研究與理論探討

摘要：通過對北京和山西兩地居民基本社會醫療保險選擇意愿的調查分析，對政府衛生支出進行估算，探索經濟發展水平不同地區建立城鄉統籌的基本社會醫療保險的必要性和可行性。運用2011年的實證調查數據，采用交叉列聯表、回歸分析等統計方法，分析、對比北京、山西居民對基本醫療保險的選擇意愿及其人口學因素，估算統籌城鄉醫保后兩地政府衛生支出的變化。結論是：按照戶籍、是否就業劃分的醫保制度在兩地均不能滿足所有居民的醫保需求；影響兩地醫保選擇的共同人口學變量有戶籍、是否有商業保險、家庭人數、家庭年收入；若允許居民自由選擇現行三大醫保，北京市需多投入119.929億元，山西省政府可節約109.815億元。在經濟發展水平不同的京、晉兩地將現行三種基本社會醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫保水平并允許居民自由選擇，可以取得事半功倍的效果。

關鍵詞：社會醫療保險；回歸分析；城鄉統籌；政府衛生投入

中圖分類號： C913.7文獻標志碼： A 文章編號：16720539（2014）03006908

21世紀以來，我國政府加強醫療衛生改革，建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，2003年啟動了新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）；2007年起，開展城鎮居民基本醫療保險試點，主要解決城鎮非從業居民的醫療保障問題。國家以戶籍制度及是否就業為基礎，試圖從制度設計上通過建立城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合制度，實現建立覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險體系的目標，旨在切實減輕我國居民醫療費用和負擔。但不可忽視的是，由于受特定社會歷史背景和條件的限制，我國社會醫療保險制度改革自其推行之初就缺乏長遠的考慮和規劃，制度設計缺乏“連續性”和“完整性”，總是被動地根據問題制定相關政策。從我國社會醫療保險制度改革的進程可以看出，其總體推進路徑是由城市到農村、由從業人員到非從業人員；同時，各項制度規定了較低的統籌層次，并賦予了統籌地區較大的自主權，由此形成了社會醫療保險制度的“碎片化”現象。這種“碎片化”現象主要體現為：三大社會醫療保險制度分割運行，在覆蓋范圍、參保原則、保險性質、籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式、管理體系和運行機制等方面都存在較大的差異[1]。中共黨的十七大強調：要加快建立包括醫療保險在內的覆蓋全體城鄉居民的社會保障體系[2]。城鄉一體醫療保障就是把城市與鄉村，城鎮居民與農村居民的醫療保障作為一個整體，統籌謀劃、綜合研究，通過體制改革和政策調整，改變醫療保障的城鄉二元結構，實現城鄉醫療保障在政策上的一致，使整個城鄉醫療保障全面、協調、可持續發展[3]。中共十八大報告第四部分“推進城鄉發展一體化”中指出“加快完善城鄉發展一體化體制機制”、第七部分“改善民生和創新管理中加強社會建設”中明確提出“統籌推進城鄉社會保障體系建設。社會保障是保障人民生活、調節社會分配的一項基本制度。要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系……整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度……重點推進醫保制度”[4]。

本研究所關注的城鄉醫療統籌問題是我國醫療保障領域的前沿熱點之一，是對我國醫療保障體系未來發展道路的探索，通過對北京市和山西省兩地居民醫保抽樣調查數據進行回歸分析，研究了影響居民醫保選擇的人口學變量，并估算兩地政府衛生支出的變化，論證了將三種醫療保險制度轉化成為統一制度下的三種醫療保險水平，并允許居民自由選擇的醫保方式的必要性和可行性。

一、數據及資料

（一）資料來源

本研究數據來自北京大學健康與社會發展研究中心于2011年5-7月在山西省和北京市做的一項調查。該調查采取多階段分層隨機抽樣：按照《山西統計年鑒2010》和《北京統計年鑒2010》，分別將兩省/市所有區/縣2009年的人均生產總值按照從高到低依次排序，分成三層，分別從每層中隨機抽取一個區/縣，代表高、中、低三個檔次的人均GDP水平；隨機在已選區縣中分別隨機抽取一個城市社區和一個農村作為調查地點，對區域內居民進行問卷調查。山西和北京兩地分別收回有效問卷600份，共1200份。

（二）調研方法

調查分為深入訪談和問卷調查。對省/直轄市和區/縣醫保中心、市級衛生行政部門的管理人員進行了深入訪談；對樣本地內居民進行面對面問卷調查。調查員由經過培訓的北京大學醫學部本科生和研究生組成，采用北京大學健康與社會發展研究中心設計并使用成熟的問卷。

（三）統計學方法

調查數據使用Epidata3.0進行平行雙錄入，利用EXCEL， SPSS17.0軟件，綜合運用交叉列聯表和回歸分析等統計方法。

二、結果分析

（一）居民希望參加的醫保種類比較

以“您目前享受的社會醫療保險制度”和“最適合您的社會醫療保險制度”兩道題進行列聯表分析，結果如表1、表2所示：

北京市按照當前戶籍劃分的醫保制度能夠滿足60.5%居民的醫保需求，山西省按照按當前戶籍劃分的醫保制度能夠滿足69.2%居民的醫保需求，即實際參加的醫保和希望參加的醫保制度相同。

北京市有39.5%參保者希望選擇其他類型的醫療保險。其中，參加新農合的農民中有8.77%希望參加城鎮職工醫療保險，17.25%希望參加城鎮居民保險；參加城鎮職工的有30.56%希望享受城鎮居民的水平，12.78%希望享受新農合水平醫保。

山西省有30.8%參保者希望選擇其他類型的醫療保險。其中，參加新農合的農民中有5.86%希望參加城鎮職工醫療保險，10.19%希望參加城鎮居民保險；參加城鎮職工的有31.65%希望享受城鎮居民的水平，12.39%希望享受新農合保險。

（二）影響醫保種類選擇的人口學變量及建立估算模型endprint

1.影響兩地醫保選擇的共同人口學變量

此類共同人口學變量有戶籍、是否有商業保險、家庭人數、家庭年收入

通過回歸分析，篩選影響居民對醫保選擇的人口學變量，結果如下：

影響北京市醫保種類選擇的人口學變量包括上一年醫療支出、是否有商業保險、家庭人數、家庭年收入、戶籍、受教育程度，共六個變量。

影響山西省醫保種類選擇的人口學變量有年齡，戶籍，是否有商業保險，家庭人數，家庭年收入，共五個變量。

其中，影響兩地居民選擇的共性變量為戶籍、是否有商業保險、家庭人數、家庭年收入；單獨影響北京居民選擇的變量還有上一年醫療支出和受教育程度；單獨影響山西居民選擇的便利還有年齡。

共性變量作為全局規劃時重點考慮的變量，而兩地獨有的變量應該作為政府因地制宜制定政策時所需要權衡的變量。

2.建立兩地醫保自由選擇人數估算模型

利用得到的人口學變量，建立北京市居民對醫保選擇的logistic回歸模型為：

醫保水平=3.323-0.102×教育-0.767×戶口+0.203×商業保險-0.049×家庭人口-1.309×10-6×家庭年收入-6.222×10-6×上一年醫療支出。

利用得到的人口學變量，建立山西省居民對醫保選擇的logistic回歸模型為：

醫保水平=2.941+0.003年齡-0.874戶口+0.258商業保險+0.036家庭人數-2.67×10-6家庭收入。

其中，醫保水平1為城鎮職工水平，2為城鎮居民水平，3為新農合水平；戶籍1為農業戶口，2為城鎮戶口；商業保險1為有，2為無；受教育程度1文盲或半文盲，2未上過學，3小學，4初中，5高中、技校、中專，6大學專科，7大學本科，8研究生及以上。

下文將論證在允許居民自由選擇醫保后，政府的衛生支出將發生怎樣的變化。

3.估算政府衛生支出

為簡化討論，本文僅使用問卷調查獲得的信息來粗略估算選擇三類醫保水平的人數比例。分別將希望參加城鎮職工、城鎮居民、新農合水平醫療保險的人數比例作為權重，可以得到兩地居民正在享受的和期望享受的繳費、報銷水平的加權平均值，結果如表3、表4所示。

其中，實際發生的報銷比例是全年實際報銷額占實際醫療支出的比例，它包含了自費醫藥、不能跨區報銷、政策執行不利以及居民自身原因可報銷而未報銷等因素。

使用下面的公式來估算政府醫療支出：

政府投入=報銷比例×（總醫療費用-起付線×總人口）— 年繳費額×總人口。

北京市政府的實際衛生支出高于山西，但占政府支出的比例低于山西。

北京市2010年政府實際醫療支出223.98億元，占2010年政府支出的5.51%（表5）；而山西省2010年政府實際醫療支出132.28億元，占2010年政府支出比例6.85%（表6）。

4.若允許居民自由選擇現有三大醫保水平，北京市政府需增加投入，山西可節約支出

若允許居民自由選擇醫療保險，北京市政府衛生醫療支出需增加119.929億元，占政府總支出的8.46%。政府適當提高衛生投入即可達到預期；而山西省的政府可節約109.815億元，占財政支出的5.69%。

若允許居民自由選擇且達到其現階段理想水平時，北京市政府需增加投入，山西省政府可節約支出

若允許居民自由選擇且達到其預期時，北京市政府需要多投入253.702億元，占政府總支出的11.75%。而山西省的政府支出可節約20.452億元，占財政支出的1.06%。

三、論證引出的討論

（一）三種醫療保險制度統籌的必要性

1.現行的社會醫保制度不利于社會公平

2011年全國衛生總費用達24269億元，占我國國民生產總值的5.1%[5]。截止到2011年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數達到2.5226億人，城鎮居民醫療保險參保人數已達2.2066億人；開展新型農村合作醫療的縣（市、區）數達到2637個，參加新農合人口達8.23億人，參合率為97.5%[6]。社會保障首要的任務是保障公民最基本的生存權，它是社會公平的“調解器”，對維護社會和諧與穩定具有重要作用[7]。而目前以戶籍和身份分割的醫療保險體系，嚴重受制于現行城鄉二元經濟結構的發展模式，城鎮高收入群體享受較高水平的醫療保險，而作為低收入群體的農民反而享受了較低水平的醫療保險水平，難以發揮切實醫療保險減輕我國居民醫療費用和負擔的作用。在大大降低了農民參加醫保的積極性的同時，又損害了農民享有健康的權利。本研究的調查結果顯示，現行的醫療保險制度難以滿足所有居民的需求：一方面，部分富裕農民追求與城里人的平等地位，部分醫療支出較大的農民希望能夠享受較高水平的醫療保險；另一方面，部分由于經濟限制或者醫療需求較低的城鎮居民反而愿意參加新農合水平的醫療保障。北京市參加新農合的農民中有8.77%希望參加城鎮職工醫療保險，17.25%希望參加城鎮居民保險；參加城鎮職工的有30.56%希望享受城鎮居民的水平，12.78%希望享受新農合保險。山西省參加新農合的農民中有5.86%希望參加城鎮職工醫療保險，10.19%希望參加城鎮居民保險；參加城鎮職工的有31.65%希望享受城鎮居民的水平，12.39%希望享受新農合保險。可見，目前這種以城鄉戶籍制度為基礎的城鄉二元醫療保障制度的設計，人為地分割了不同人群，造成了城鄉二元結構，不利于社會公平的實現[8]。隨著城鄉一體化進程的加速，單純以戶籍制度的限制來劃分社會醫療保險的水平已經不能夠滿足居民的需求，出現了醫療保險一體化的呼聲。

2.現行社會醫保制度降低了醫保的效率

保險的基本原理在于“大數”原則，體現在具體業務中，統籌管理層次越高，越有利于分散風險，獲取財務平衡，確保經營穩定[9]。而目前我國的基本醫療保障制度是多元分割運行的體制，存在戶籍標準（農業戶口和非農業戶口）、就業標準（從業者與居民）、行業部門標準（公職人員與普通勞動者）等， 在制度定位上城鄉二元和人群分立，在制度設計上就業關聯和待遇懸殊，在制度運行上業務競爭和服務相似，在制度治理上多頭管理和統籌分割，在制度績效上功能互補和效應趨同[10]。城鄉醫療保障制度的多元分割與碎片化現象，既不利于實現人員流動和社會公平， 又不利于通過社會互濟來分散風險以保持醫療保險基金財務穩健性和可持續性，從而直接損害制度運行效率[11]。尤其是目前我國的城鎮基本醫療保險歸屬于勞動與社會保障局，而新農合屬于衛生局管轄范圍，這種多頭管理的，責權不清的現狀，在客觀上造成了資金投入和管理上的重復與浪費，同時也容易產生重復參保、重復補貼的難題。endprint

綜上所述，學術界大都認識到了由城鄉二元分割結構而導致的二元醫療保障體制所造成的制度的公平缺失與效率損失問題，意識到了其對社會經濟發展的阻礙，對人民健康與權力的威脅，故在此基礎上提出了對統籌城鄉醫療保障體系的必要性達成了共識。

（二）三種醫療保險制度統籌的可行性

在國家政策層面，2006年，國家發改委下發《醫藥行業“十一五”發展指導意見》明確衛生體制改革目標是2010年實現“人人享有衛生保健”；中共十七大報告強調：要加快建立包括醫療保險在內的覆蓋全體城鄉居民的保險體系；2010年中央一號文件《關于加快推進農業科技創新持續增強農產品供給保障能力的若干意見》提出要把統籌城鄉發展作為全面建設小康社會的根本要求，要大力推進城鄉統籌發展，加快形成城鄉經濟社會發展一體化新格局[12]。國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出要加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源，有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度[13]。在城鄉統籌與全民醫保趨勢下，推進和發展醫療保險的城鄉統籌是順應局勢的舉措。

在理論體系層面，發展經濟學提出了多種城鄉統籌發展的理論，如二元經濟發展理論、非平衡增長理論、結構轉換理論、人力資本和地理二元結構理論等，這些理論為促進工業和農業、城市和農村協調發展提供了重要的基礎理論依據；其次，十六屆三種全會上提出的以工促農、以城帶鄉、統籌城鄉發展的新思路為我國實現統籌城鄉發展奠定了堅實的政治基礎[14]。

在現實條件方面，工業化、城鎮化進程的加快為推進城鄉一體化醫療保障體系奠定了經濟基礎；堅持科學發展觀、實施民生工程為推進城鄉一體化醫療保障體系奠定了政治基礎；各項醫療保險制度的探索和完善為推進城鄉一體化醫療保障體系奠定了制度基礎；基層服務平臺建設和信息化網絡建設為推進城鄉一體化醫療保障體系奠定了管理基礎[15]。由回歸分析結果可知，經濟因素是影響社會保險自由選擇的主要因素。2012年發布的農村綠皮書《中國農村經濟形勢分析與預測（2011-2012）》預測2012年，農民人均純收入將超過8000元，實際增長率能夠達到10%左右，城鎮居民人均可支配收入與農村居民人均純收入之比縮小到3∶1左右[16]。城鄉的經濟文化社會發展已明顯呈現逐步縮小的態勢，成為了醫療保險的城鄉統籌的有力推手。

在實施經驗方面。江蘇省是統籌城鄉醫療保障較早的試點地區之一，已有許多地區（如蘇州、無錫、泰州、鎮江等地） 結合本地經濟和社會發展實際，積極探索統籌城鄉醫療保障制度的模式方法，總結了一些實踐經驗 [17]。除了對成都、昆山、鎮江等國內大陸地區的實踐調研，學界還涌現了對重慶、廣東、杭州、內蒙古等地區的探索性文獻研究。

由本研究中數學模型結果可知，若允許居民自由選擇醫療保險，北京市政府需多投入119.929億元，占政府總支出的8.46%，而山西省的政府可節約支出，既可以減少政府支出，又能達到居民期望的水平。

四、結論

有鑒于此，對我國建立統籌城鄉的基本醫保管理體制政策建議如下：

（一）盤活現行社會醫療保障制度，允許居民自由選擇醫保

在醫療制度整合過程中需要關注醫療保障的多層次，不能僅僅依靠統一的基本醫療保險，還要充分發展補充醫療保險和商業醫療保險制度來滿足不同人群的需要[18]。由于不同人口學特征的人群的經濟水平、對醫療服務的需求、等不同，導致對醫療保險各個的滿意度具有差別，故可針對群眾的不同需求在一個制度下分別設置多檔可供選擇。適宜“一個制度， 多種費率， 多種待遇”的現狀，以便讓城鄉居民易于接受， 同時當地政府在財政負擔上也承受得起。若按照現行醫療保障水平分為三種類型供選擇的話，則各種類型目前的繳費額度及報銷比例都有調整空間（見表3、4）。

在繳費額度方面，對比北京市可供自由選擇的城鎮職工、城鎮居民與新農合的期望年繳費額（1073.50元、415.59元、89.74元）與可供選擇的繳費額度（1000元、500元、50元）以及能承受的最大年繳費額（1098.58元、288.25元、137.60元），可以看出對于城鎮職工醫療保險與新農合醫療保險，期望的繳費額度與可承受的最大繳費額度均比可供選擇的繳費額度高，而城鎮居民繳費額度低于可供選擇的繳費；山西省可供自由選擇的城鎮職工、城鎮居民與新農合的期望年繳費額為（933.83元、534.79元、66.45元），能承受的最大年繳費額為（694.38元、430.33元、123.04元）。除新農合的繳費額度比可供選擇的高外，其余兩類繳費額度均低于可供選擇的額度。在報銷比例方面，均存在上升的必要：北京市期望報銷比例（86.92%、78.60%、72.17%）與山西省期望報銷比例（87.83%、79.31%、70.22%）均高于可供選擇的報銷比例（85%、60%、50%）。

（二）實現醫療保險管理、服務資源的有效整合

城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療兩種制度分屬不同的管理部門，客觀上造成了資金投入和管理上的重復與浪費，業務上也易出現交叉，不利于城鄉居民基本醫療保險的經辦和管理。因此，在統籌城鄉居民基本醫療保險的同時，必須整合現有的醫療保險經辦資源，實行醫療保險統一管理，統一經辦平臺，建立專業的管理機構，提高服務能力與水平，構建起高效的城鄉一體化的醫療保險服務平臺。

（三）逐步提高統籌層次，整合社會醫療保險制度

保險的基本原理在于“大數”，體現在具體業務中，統籌管理層次越高，越有利于分散風險，獲取財務平衡，確保經營穩定[9]。在國家層面，國務院所頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009年—2011 年）》、人力資源與社會保障部頒布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》中都明確提出提高統籌層次的相關要求。由于不同地區的經濟和醫療水平存在差距，故在統籌層次上，應推行循序漸進，逐步提升的策略：第一步打破城鄉分割、地區分割，將目前分散的社會醫療保險制度進行規范和重組，建立起省級統籌；第二步努力推進全國統籌。從而實現統籌城鄉醫療保障制度真正做到人人有醫保，選擇權平等公平的目標。endprint

醫療保險的城鄉統籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國家政策、理論體系、現實條件和實踐經驗等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉統籌、全民醫保的政策大環境，制定與社會發展相適應的衛生政策[19]，通過對北京市和山西省兩地居民醫保數據進行回歸分析，研究了影響居民醫保需求的人口學變量，并根據兩地政府的衛生支出的測算，論證了將三種醫療保險制度轉化成為統一制度下的三種醫療保險水平并允許居民自由選擇醫保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實施方案在現行醫療保障制度的基礎上，可提高居民滿意度，在山西省可節約政府衛生支出，從北京的經濟發展水平而言，在北京市也具有可實施性，能夠提高社會醫療保險制度效率和公平性，這一結果與課題組同年度遼寧省實證研究結果相一致[20]。

由于時間、經費有限，調查雖基本保證科學抽樣，具有一定的代表性，但樣本規模有限，使得研究結果的可推廣性受到一定的限制。本研究創新之處在于在實證調查的基礎上，通過定義優良性指標和建立模型提出了可供居民自由選擇醫保體系的經費測算模式，為衛生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術工具。

總之，在中國特色醫保制度改革發展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國的醫療衛生保障制度健康、穩定、可持續地發展。

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醫療保險的城鄉統籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國家政策、理論體系、現實條件和實踐經驗等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉統籌、全民醫保的政策大環境，制定與社會發展相適應的衛生政策[19]，通過對北京市和山西省兩地居民醫保數據進行回歸分析，研究了影響居民醫保需求的人口學變量，并根據兩地政府的衛生支出的測算，論證了將三種醫療保險制度轉化成為統一制度下的三種醫療保險水平并允許居民自由選擇醫保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實施方案在現行醫療保障制度的基礎上，可提高居民滿意度，在山西省可節約政府衛生支出，從北京的經濟發展水平而言，在北京市也具有可實施性，能夠提高社會醫療保險制度效率和公平性，這一結果與課題組同年度遼寧省實證研究結果相一致[20]。

由于時間、經費有限，調查雖基本保證科學抽樣，具有一定的代表性，但樣本規模有限，使得研究結果的可推廣性受到一定的限制。本研究創新之處在于在實證調查的基礎上，通過定義優良性指標和建立模型提出了可供居民自由選擇醫保體系的經費測算模式，為衛生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術工具。

總之，在中國特色醫保制度改革發展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國的醫療衛生保障制度健康、穩定、可持續地發展。

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醫療保險的城鄉統籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國家政策、理論體系、現實條件和實踐經驗等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉統籌、全民醫保的政策大環境，制定與社會發展相適應的衛生政策[19]，通過對北京市和山西省兩地居民醫保數據進行回歸分析，研究了影響居民醫保需求的人口學變量，并根據兩地政府的衛生支出的測算，論證了將三種醫療保險制度轉化成為統一制度下的三種醫療保險水平并允許居民自由選擇醫保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實施方案在現行醫療保障制度的基礎上，可提高居民滿意度，在山西省可節約政府衛生支出，從北京的經濟發展水平而言，在北京市也具有可實施性，能夠提高社會醫療保險制度效率和公平性，這一結果與課題組同年度遼寧省實證研究結果相一致[20]。

由于時間、經費有限，調查雖基本保證科學抽樣，具有一定的代表性，但樣本規模有限，使得研究結果的可推廣性受到一定的限制。本研究創新之處在于在實證調查的基礎上，通過定義優良性指標和建立模型提出了可供居民自由選擇醫保體系的經費測算模式，為衛生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術工具。

總之，在中國特色醫保制度改革發展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國的醫療衛生保障制度健康、穩定、可持續地發展。

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