PDCA循環在完善術前準備中的應用

陳菊珍，盧賽芳，周正華

（金華市中醫醫院，浙江金華 321017）

外科疾病很多需實施手術才能治愈，手術室的護理質量直接關系手術的安全，其中術前準備是非常關鍵的一個環節，稍有疏忽直接影響手術能否順利進行，甚至影響手術能否成功。PDCA 循環（P－plan，計劃；D－do，執行；C－check，檢查；A－action，處理）又稱戴明環，由美國質量管理專家戴明博士首先提出，是全面質量管理應遵循的科學程序。邢紅英等［1］應用PDCA 循環管理提高了手術室護理質量。2012年8月，本院在完善手術患者術前準備中應用PDCA 循環進行持續質量改進，取得了滿意效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 建立質量管理小組 考慮到術前準備涉及項目、部門和人員多，故由醫務科、護理部、手術科室主任和護士長、器械公司負責人、消毒供應室護士長和手術室質控小組成員共同組成質量管理小組，手術室質控小組是核心，手術室護士長為組長，負責全面管理，省級和國家級專科護士各1名為副組長，協助組長工作。

1.2 分析手術患者術前準備中存在的問題 本院手術室開放7 間手術間，面向外科、骨科、婦產科、耳鼻咽喉科、眼科等臨床科室，每月平均手術約420臺，管理小組對2012年5月至7月1 000臺手術患者的術前準備進行資料（手術患者交接單和手術安全核查表）回顧，發現存在問題較多，結果見表1。

表1 PDCA循環管理前術前準備項目不合格情況（n＝1 000）

1.3 質量改進的實施

1.3.1 計劃階段

1.3.1.1 分析存在問題的原因 管理小組將存在的問題分類，分析存在問題的主要原因為：工作流程有缺陷；醫務人員責任心不強，職責不明確，責任未到人；對患者健康教育不夠，使患者不能積極配合。

1.3.1.2 目標制定 術前1d骨科植入物和手術器械滅菌合格率100%；手術患者離開病房之前醫生規范標識手術部位達100%，病房護士按照交接班表格要求逐項查對100%；骨科內固定植入物的信息在患者出院前門診病歷上完整記錄100%；手術室護士準備儀器設備完好率達100%；醫生和患者對手術室護理滿意度分別達90%和95%以上。

1.3.1.3 實施計劃 完成流程、制度的制定及表格修改，對手術室護士進行業務培訓，對所有護士進行職業道德教育；2013年6月至8月總結、分析、再改進。

1.3.2 實施階段

1.3.2.1 規范術前準備工作 手術患者入院次日早餐前完成術前各項檢查，確保檢驗報告完整；患者手術前1d下午必須在病房等候護士術前宣教和準備，術前宣教形式以口頭和書面相結合。

1.3.2.2 植入物和拆釘等器械準備流程 劉鳳霞等［2］認為必須在確認手術器械充分準備后才能上麻醉，以確保手術安全順利地進行。不允許用電話通知，以免聽錯。內固定患者手術前1d上午10∶00前必須明確植入物的規格，醫生以短信形式發送給器械公司，內容包括患者床號、姓名、手術名稱、手術部位、植入物規格等；對于拆釘患者的特殊器械，醫生必須查看原來患者內固定時的植入物器械信息，也用短信形式發送給器械公司。器械公司接到通知以后必須在13∶30之前把器械送達消毒供應室；供應室護士按規范處理器械、滅菌，下班前送到手術室；手術室值班護士按照手術通知單的信息查對，發現問題及時溝通，必要時通知停次日手術。

1.3.2.3 患者離開病房之前的核查 楊麗華［3］認為使用術前準備項目表取得了滿意的效果，徐小芹等［4］認為應用表格核對可以減少術前準備漏項，確保手術正常進行。本院的交接單經過幾次改進后已經涵蓋術前準備的大部分內容，病房護士必須逐項查對手術交接單上的項目，對于特殊治療或沒有完成的項目及時完成，確認準備齊全方可送患者。

1.3.2.4 手術室護士接患者時核查 必須嚴格按照交接單的內容進行逐項核查，確認無誤，雙方在交接單上簽全名。一旦發現術前準備不完整婉言拒絕接入手術間，并及時記錄在專項記事本上。1.3.2.5 手術儀器檢查及維護 劉銳等［5］認為加強設備科機構建設，工程師參與手術設備的日常保養可以提高儀器使用率，減少器械不良事件發生。由于本院缺少專業工程師，經過努力爭取到1名業務能力相對較強的設備維修人員負責手術室儀器維修和保養。提早發現問題，防患于未然；護士在清洗時必須認真檢查各部件是否完整，防止遺失和損壞，若久用磨損或損壞必須及時匯報購買，護士長多與采購中心和職能部門匯報，爭取同類器械至少有1份備貨以應急，器械班護士定期檢查，上油保養，延長器械使用壽命。手術前巡回護士提前檢查手術所需的儀器性能，發現器械不能正常使用或損壞，立即匯報器械護士或護士長，予以更新、維修并交接班。

1.3.3 檢查階段 質量控制及階段小結。管理小組組長把術前準備管理工作作為手術護理質量檢查內容之一，每周至少2次進行檢查，副組長負責每日質量管理專項記錄匯總，護士把不完善的病例記錄到專項記錄本上，護士長每周一在晨會上進行階段小結，對存在的問題在科主任或護士長會議上進行反饋，并制定下一步整改計劃。由病房責任組長在手術患者手術后第3天發放醫院自制的患者對手術室護理工作滿意度調查表，每季度由護理部發放自行設計的臨床醫生對手術室護理工作滿意度調查表，了解患者和醫生對手術室護理工作的滿意程度，同時征求意見和建議。

1.3.4 處理階段 根據評價反饋的結果，發現眼科的老年患者多，怕冷，不愿意脫去內衣褲，質控小組成員與患者溝通交流，告知更衣不僅是為了達到凈化手術室的目的，更是從患者的手術安全考慮，尤其眼科人工晶體植入對手術間的環境要求高，患者的衣服可能隨時會飄出纖維或皮屑，患者最終欣然接受，積極配合。腕帶遇水后字跡出現模糊，交接查對時無法清晰辨識，故要求手術前所有患者重新更換腕帶，以便身份確認。整改過程還發現，手術部位標識只體現在有左右之分的手術，對于多重結構、多平面部位沒有進行標識。護理部、醫務科和手術室重新制定手術部位標識制度，明確責任人、標識方法、標識時間、標識手術范圍、核查要求，確保手術部位正確無誤。

2 評價方法與結果

把表1中項目進行歸類，第1～13項為病房護士按照交接班表格要求逐項查對合格率評價內容，第14～21項為骨科植入物和手術器械滅菌合格率評價內容，第22～24項為手術室護士準備儀器設備完好率評價內容，第25項為手術患者離開病房之前醫生規范標識手術部位合格率，第26項為骨科內固定植入物的信息在患者出院前門診病歷記錄合格率（本工作由主管醫生在開出院醫囑后盡快完成交給護士長，護士長在患者辦理出院前檢查后交給患者或家屬，醫務科不定期抽查）。每例患者只要存在其中一項不達標就定為不合格。管理小組對PDCA 循環管理后（2013年6月至8月）1 000 例手術患者的資料進行統計分析，并與管理前進行比較，結果見表2。同時調查患者和臨床醫護人員對手術室護理的滿意度，分別為98.7%和92.5%。

表2 PDCA循環管理前后術前準備項目合格率比較 %

3 體 會

PDCA 循環往復中，前一階段的結束是下一階段的開始，每次結束都賦予新的內容，每一個循環都在原有基礎上得到提高，促使護理質量不斷提升。提高術前準備的完善程度有賴于各部門之間的溝通合作，依賴所有人員的工作責任心，工作人員明確自己的職責，按照標準去規范行為，用制度管人；手術室護士長統攬全局，有很好的組織協調和溝通能力，起到各部門之間的橋梁和樞紐作用，同時對整個計劃的執行需具備很強的控制能力，及時把存在的問題進行總結分析并及時反饋到各部門。患者和醫生都認為器械、物品沒有準備充分而影響手術進行是最不滿意也是最不放心的，所以加強手術室護士的責任心教育，培訓和考核護士對器械、儀器的使用和保養是提高內部護理質量的關鍵。PDCA 循環是一個綜合性的循環，雖然分不同階段，但相互之間是密不可分的。在計劃、檢查階段評價措施實施效果、計劃達標程度，對存在的問題進行分析后重新修正計劃，使多項制度和流程得到完善和優化，手術室與病區等部門之間職責明確、交接更順暢。表2中術前1d骨科植入物和手術器械滅菌合格率從87.1%提高到98.4%，但未達目標值，失分原因主要是無菌包出現濕包、器械商提供的特殊器械備貨在外地、患者臨時改變植入物規格、醫生忘記通知準備拆釘專用器械等而不能及時趕上滅菌，手術室值班護士查對發現后與相關部門聯系，次日早上盡早滅菌，同時提前通知患者接臺手術，得到患者的理解，從而避免停手術或延遲手術帶來的糾紛；手術患者離開病房之前醫生規范標識手術部位從70.2%提高到97.9%，沒有達到100%，主要與醫生不注重細節，用了不規范的記號筆及同組醫生都在手術室，接臺手術沒有醫生標記等有關；數據顯示達標率最低的是骨科內固定植入物的信息在患者出院前門診病歷完整記錄這項，原因與該項目開展沒有常規化、制度化，領導層督促力度不夠，患者或家屬匆忙取走門診病歷等有關。手術前準備經PDCA 循環改進后，大部分項目雖然有提升但沒有達到目標值，所以PDCA 循環還應繼續，以期尋找更有效的方法達到更高的要求。

［1］邢紅英，劉超梅.PDCA 循環法在手術室護理質量管理中的應用［J］.中醫臨床研究，2011，3（3）：121－122.

［2］劉鳳霞，劉勇波，周沛紅.手術室骨科外來器械的使用和管理［J］.護士進修雜志，2012，27（11）：1027－1028.

［3］楊麗華.手術患者術前準備項目表在術前查對中的應用［J］.護理與康復，2010，9（2）：156－157.

［4］徐小芹，嚴旭梅，陳茂華.持續質量改進在完善腦血管介入診療術前準備中的應用［J］.護理與康復，2010，9（4）：351－352.

［5］劉銳，宋艷，周婧.PDCAS循環在手術室貴重器械管理中應用［J］.護士進修雜志，2012，27（21）：1942－1944.