產(chǎn)后失血性休克致DIC的搶救與護(hù)理1例分析

楊素平

[摘要] 目前由產(chǎn)后出血引起的失血性休克在我國孕產(chǎn)婦死亡原因中居首位，若短時(shí)間內(nèi)不能迅速止血糾正休克，會(huì)迅速發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC是在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓——出血綜合征。DIC本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多疾病發(fā)病的一個(gè)中間環(huán)節(jié)和病理過程。它的主要臨床癥狀可歸納為出血、微循環(huán)障礙、多器官功能障礙和貧血。產(chǎn)后一旦發(fā)生DIC，將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。但是如果能及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，尚能挽救患者的生命。因此，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)要時(shí)刻警惕DIC的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，為搶救患者生命提供有利時(shí)機(jī)。在2013年12月21日，本院成功搶救了1例因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后失血性休克進(jìn)而發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的產(chǎn)婦，并報(bào)道如下。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血；失血性休克；DIC；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.71???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）08-141-03

The rescue and nursing experience about one case of postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC

YANG?Suping

Yizheng Maternity Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group,Yizheng 211900,China

[Abstract] At present,the hemorrhagic shock caused by postpartum hemorrhage ranks first in the cause of maternal deaths in our country.If can not stop bleeding quickly correct shock in a short period,then will rapidly develop to disseminated intravascular coagulation(DIC). DIC is a secondary,with extensive micro thrombosis and coagulation dysfunction appeared pathological characteristics of the clinical syndrome. It is a pathological condition of many obstetric diseases in the process of development,which resulted in extensive hemorrhage,hemolytic,multiple organ dysfunction,tissue ischemia,necrosis,shock,and it is a serious threat to the safety of pregnant women.Characteristics of obstetric DIC is urgent,heavy,dangerous and high rates of maternal mortality,such as early detection,timely treatment,can save the lives of patients. Therefore,the nurse is very important in the treatment of DIC rescue cooperation. In December 21,2013,the hospital maternal 1 case of uterine atony postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC,report as follows now.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Hemorrhagic shock;Disseminated intravascular coagulation;Nursing

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。而失血過多引起的繼發(fā)性凝血功能障礙表現(xiàn)為持續(xù)性陰道流血，血液不凝；全身多部位出血、身體淤斑。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷。

1?病例報(bào)道

患者，女，29歲，G3P1，孕39周，于2013年12月20日21：40經(jīng)陰道順利自然分娩一女嬰，重3420g，阿普加評(píng)分評(píng)10分，胎盤胎膜自然分娩且完整，會(huì)陰Ⅰ°裂傷，后因子宮收縮乏力，陰道流血約500mL，予按摩子宮，宮腔搔刮，縮宮素20U靜脈滴注，米索前列醇1片塞肛門，肌肉注射欣母沛250μg，同時(shí)建立兩條靜脈通道予以輸血、補(bǔ)液治療。經(jīng)上述處理后子宮收縮仍乏力，陰道出血不止，約1100mL，患者面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)示BP 74/45mm Hg，P 138次/min，與家屬溝通后于21日零時(shí)送入手術(shù)室擬行子宮切除術(shù)，術(shù)中腹腔無積血，子宮增大如孕4+月大小，完整無破裂，質(zhì)軟，雙附件正常，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈縫扎及子宮體背包式壓迫縫合，效果不佳，陰道仍流血不止，后行次全子宮切除術(shù)，切斷子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，縫扎子宮血管，切除宮體，但仍見宮頸創(chuàng)面及會(huì)陰裂傷縫合處持續(xù)大量滲血，縫扎無效，陰道大量鮮血涌入宮腔，未見凝血塊，考慮DIC可能。術(shù)中急查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）28g/L，凝血8項(xiàng)全部異常，纖維蛋白原0.288g/L，心電監(jiān)護(hù)顯示BP 74/45mm Hg，心率（HR）133次/min；產(chǎn)婦重度貧血貌，腹部膨隆，緊急匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，ICU、血液科、外科急會(huì)診，病危通知。同時(shí)繼續(xù)行宮頸切除，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，創(chuàng)面仍大量滲血，予大紗布?jí)|壓迫止血，術(shù)中有3條靜脈通道進(jìn)行輸注平衡液、濃縮血小板、新鮮全血與血漿、碳酸氫鈉、止血芳酸、復(fù)達(dá)欣、補(bǔ)充凝血因子等，以補(bǔ)充循環(huán)血量、改善凝血功能。于4：10創(chuàng)面滲血漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白 61g/L，凝血分析Fbg 1.043g/L，最后縫合關(guān)閉陰道殘端，常規(guī)關(guān)腹。患者產(chǎn)后及術(shù)中出血約5100mL，輸紅細(xì)胞懸液3000mL，血漿900mL，冷沉淀10U，纖維蛋白原10g，血小板10U，輸液3750mL，切除子宮肉眼未見明顯異常，后送病理檢查未見羊水成分。術(shù)畢尿量800mL，色略深，生命體征平穩(wěn)。于5：00時(shí)轉(zhuǎn)ICU觀察。予胃腸減壓、監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、尿量變化及陰道流血情況，并繼續(xù)給予補(bǔ)液、抗感染治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，會(huì)陰傷口縫合處及腹部切口無滲血，偶有極少量陰道暗紅色流血，復(fù)查血常規(guī)示Hb 72g/L，肝功ALB 21.4g/L，凝血分析、腎功能、電解質(zhì)結(jié)果正常。于12月23日8：30轉(zhuǎn)回產(chǎn)科繼續(xù)治療。

2?護(hù)理

2.1?病情觀察

產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，故胎盤娩出后，應(yīng)分別在第15、30、60、90、120分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，包括監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、按壓宮底，了解宮底高度，以判斷子宮收縮情況，測(cè)量陰道出血量，觀察膀胱充盈情況[1]。如果產(chǎn)后出血量較多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助判斷、處理引起出血的原因，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚的顏色、血壓、脈搏、呼吸情況，留置尿管監(jiān)測(cè)尿量，觀察會(huì)陰傷口有無滲血等情況，注意產(chǎn)婦有無精神緊張、煩躁，面色蒼白、手足濕冷，脈搏加快，血壓下降、尿量減少，呼吸過快、過深等休克癥狀[2]。擴(kuò)容治療時(shí)，要注意觀察患者面色有無好轉(zhuǎn)，肢端是否轉(zhuǎn)溫暖，監(jiān)測(cè)血壓是否接近正常，尿量有無＞30mL/h等，借以判斷患者血容量是否補(bǔ)足，同時(shí)做好詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄，以觀察了解產(chǎn)婦病情動(dòng)態(tài)變化。

2.2?臥位及呼吸道的護(hù)理

絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，予中流量吸氧以改善缺氧狀態(tài)，由于生命體征不穩(wěn)定，盡量少搬動(dòng)患者。如患者嘔吐，要防止窒息的發(fā)生。

2.3?維持正常體溫的護(hù)理

調(diào)整室溫在25℃左右，給患者加蓋被褥。禁忌任何形式的體表加溫，以防燙傷。

2.4?積極補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正失血性休克

產(chǎn)后大量出血出現(xiàn)早期休克征兆時(shí)，應(yīng)立即開通兩條或兩條以上靜脈通道，據(jù)醫(yī)囑給予正確的輸液量；合理安排輸液順序，先快速輸入晶體液，以后可給予一定比例的膠體液以維持滲透壓，出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)盡快輸入堿性液，隨著休克時(shí)間的延長(zhǎng)，注意輸給相當(dāng)能量的液體，以補(bǔ)充分解代謝增強(qiáng)所造成的能量消耗；隨時(shí)調(diào)整輸液速度，開始糾正休克時(shí)補(bǔ)液速度要快，而后根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，既要保證有效的抗休克，又要防止輸液過度引起心功能不全和肺水腫。當(dāng)出現(xiàn)DIC輸注血小板時(shí)，速度一般以60～80滴/min為宜，輸注血漿和冷沉淀時(shí)要用輸血器以患者能耐受的最快速度盡快輸入，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。融化后的冷沉淀還可以一袋一袋的由靜脈推注，最好在注射時(shí)用少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞針頭。輸液過程中應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，及時(shí)記錄輸入藥物的名稱、輸入通路、滴速及患者情況等。

2.5?出血的觀察與護(hù)理

注意出血部位、范圍及其嚴(yán)重度的觀察。持續(xù)、多部位的出血、滲血，特別是手術(shù)傷口、穿刺點(diǎn)和注射部位的持續(xù)性滲血，是發(fā)生DIC的特征。出現(xiàn)DIC時(shí)可在動(dòng)脈插管處或三通處留取血標(biāo)本[3]，測(cè)血壓時(shí)袖帶充氣要適宜[4]，盡量避免創(chuàng)傷性檢查和治療，避免肌肉注射，各項(xiàng)治療操作動(dòng)作輕柔，以減少醫(yī)療性損傷。

2.6?正確采集血標(biāo)本

包括血常規(guī)、凝血分析、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)等，以便及時(shí)正確了解病情變化。

2.7?嚴(yán)格預(yù)防感染

搶救過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，重視操作規(guī)范，盡可能杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生。搶救后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，觀察切口有無紅腫滲出，陰道排出物有無異味，血常規(guī)分析有無異常等等，同時(shí)據(jù)醫(yī)囑正確應(yīng)用抗菌素，以防止感染的發(fā)生。

2.8?加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者因自理能力低下，常需護(hù)士應(yīng)用護(hù)理系統(tǒng)給予補(bǔ)償，以滿足其需要。護(hù)理人員可每日幫患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，并做好皮膚護(hù)理，每日予溫水擦澡1次，注意觀察、按摩受壓部位，保持床單清潔、干燥、平整，每日會(huì)陰護(hù)理2次，保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮。

2.9?做好心理護(hù)理

在搶救過程中要向產(chǎn)婦及家屬解釋病情和搶救的動(dòng)態(tài)變化情況，安慰、鼓勵(lì)患者及家屬，消除緊張情緒，使其與醫(yī)護(hù)人員積極配合，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[5]。

3?討論

產(chǎn)科失血性休克一旦并發(fā)DIC，病情都比較兇險(xiǎn)，這除了對(duì)產(chǎn)科病理生理應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)外，還須對(duì)并發(fā)的DIC做出迅速的診斷和治療，若誤診或延遲診斷和治療往往導(dǎo)致患者死亡[6]。由于妊娠期凝血因子量較高，故DIC診斷上有其一定的特殊性。因此當(dāng)產(chǎn)后大出血的患者出現(xiàn)多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)因素解釋的微循環(huán)障礙或休克；抗凝治療有效等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮DIC的出現(xiàn)[7]。一旦經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診，要及早治療，積極消除、糾正引起DIC的誘因，如補(bǔ)充血容量，防治休克，改善缺氧狀態(tài)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等。同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行血小板、凝血因子的補(bǔ)充及抗凝治療等等。DIC的早期診斷和治療對(duì)其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至為重要，尤其對(duì)pre-DIC（DIC的前狀態(tài)）的早期治療，可明顯減低DIC死亡率，而控制病因和凝血因子補(bǔ)充是治療的兩個(gè)基礎(chǔ)，但抗凝和抗纖溶治療則需要視DIC不同階段而個(gè)體化[8]。

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的重要原因，因此護(hù)理人員在產(chǎn)后要嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血性休克及DIC的早期癥狀， 使患者得到及時(shí)的救治[9]。產(chǎn)科DIC一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速，救治困難，死亡率高。因此發(fā)生急性DIC時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員迅速進(jìn)行有條不紊的搶救。急性DIC發(fā)生休克早、出血量大，需快速補(bǔ)充大量液體及血液、凝血因子、新鮮血漿等以達(dá)到補(bǔ)充血容量、改善凝血功能、糾正貧血等目的[10]。因此，在搶救過程中護(hù)士保持靜脈路通暢、嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則及查對(duì)制度和各項(xiàng)操作規(guī)范，密切監(jiān)測(cè)病情變化極其重要。這就要求護(hù)理人員不但要具有嫻熟的靜脈穿刺技術(shù)，而且要熟悉對(duì)DIC的搶救程序[11]。這是救治急性DIC成功的重要保證。

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（收稿日期：2014-01-21）