小議β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應用狀況

凌天池等

【摘要】目的：調查β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭患者的應用現狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例（NYHA分級）心功能Ⅱ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。結果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[1]。結論：本次調查結果從某一側面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調查

β受體阻滯劑應用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負性變時、變力、變傳導的“三負”作用，曾經一度禁用于慢性心力衰竭。后來隨著對慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗均證實慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運動耐量、明顯改善患者的預后，因此國內外指南一致推薦將β受體阻滯劑應用于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級穩定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭臨床工作中實際應用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應用β受體阻滯劑的情況，結果如下。

資料與方法

病例來源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫學會心血管病學分會《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標準。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級286例（26.4%）、心功能Ⅲ級414例（38.2%）、心功能IV級384人（35.4%）基礎病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風濕性心臟病55例（5.0%）擴張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應用了β受體阻滯劑，且不同基礎疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風濕性心臟病患者中7例（12.73%）應用β受體阻滯劑；82例擴張性心肌病患者中7例（8.54%）應用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見表1。

在校正基礎疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級患者中90例（24.43%）應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見表2。

在應用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中大部分患者應用的β受體阻滯劑劑量均偏小（美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[指南]。見表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫學證據證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開始即處于交感神經興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）激活狀態。交感神經興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活雖在慢性心力衰竭初期是機體的一種代償機制，但長期激活會進一步促進神經體液因子的過度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會使動脈壓升高、左室后負荷增加，從而引起心與血管重構；同時，心功能不全時機體的代償功能又將產生大量兒茶酚胺類物質，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構，從而使心臟增大，導致心力衰竭加重，構成一種惡性循環。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經的過度激活而發揮降壓作用，同時還能通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過抑制過度的神經體液因素和RAS的激活而全面發揮心血管保護作用，包括提高心室顫動閾值、減少心律失常、改善心肌重構、預防猝死等。因此，所有病情穩定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級者，如患者病情已經穩定，體重恒定，無液體潴留時也可在嚴密監護下應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線用藥。

然而本次調查結果可見1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應用率相對較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風濕性心臟病、擴張性心肌病的應用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對較低。在校正基礎疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能嚴重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對較廣泛應用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后會出現心力衰竭有輕或中度加重；同時，β受體阻滯劑有引起心動過緩、誘發和加重支氣管痙攣等不良反應。因此臨床醫師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級以上的患者時，出于對心率、血壓、心功能、并發癥等種種顧慮，對β受體阻滯劑的應用就顯得格外謹慎。從表3中可見399名應用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優于小劑量組，并存在劑量依賴性效應[3]。因此，國內外指南一致認為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時應盡可能的達到目標靶劑量或最大耐受量。然而臨床實際中部分醫生因擔心β受體阻滯劑對心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長期應用（≥3個月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優勢[4]。

總之，本次調查結果從某一方面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實際工作中，慢性心衰患者應用β受體阻滯劑的情況與現代治療指南的要求尚有較大差距，需要進一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長期預后的認識，以使慢性心衰患者從應用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[2]胡大一，馬長生.心血管病學實踐-2007[M].北京：人民衛生出版社，2007：355-360.

[3]楊新春，那開憲，陳瑾.心力衰竭臨床與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2008：78-88.

董吁鋼.心血管內科疾病臨床診斷與治療方案[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：15-38.

【摘要】目的：調查β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭患者的應用現狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例（NYHA分級）心功能Ⅱ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。結果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[1]。結論：本次調查結果從某一側面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調查

β受體阻滯劑應用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負性變時、變力、變傳導的“三負”作用，曾經一度禁用于慢性心力衰竭。后來隨著對慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗均證實慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運動耐量、明顯改善患者的預后，因此國內外指南一致推薦將β受體阻滯劑應用于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級穩定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭臨床工作中實際應用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應用β受體阻滯劑的情況，結果如下。

資料與方法

病例來源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫學會心血管病學分會《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標準。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級286例（26.4%）、心功能Ⅲ級414例（38.2%）、心功能IV級384人（35.4%）基礎病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風濕性心臟病55例（5.0%）擴張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應用了β受體阻滯劑，且不同基礎疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風濕性心臟病患者中7例（12.73%）應用β受體阻滯劑；82例擴張性心肌病患者中7例（8.54%）應用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見表1。

在校正基礎疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級患者中90例（24.43%）應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見表2。

在應用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中大部分患者應用的β受體阻滯劑劑量均偏小（美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[指南]。見表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫學證據證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開始即處于交感神經興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）激活狀態。交感神經興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活雖在慢性心力衰竭初期是機體的一種代償機制，但長期激活會進一步促進神經體液因子的過度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會使動脈壓升高、左室后負荷增加，從而引起心與血管重構；同時，心功能不全時機體的代償功能又將產生大量兒茶酚胺類物質，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構，從而使心臟增大，導致心力衰竭加重，構成一種惡性循環。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經的過度激活而發揮降壓作用，同時還能通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過抑制過度的神經體液因素和RAS的激活而全面發揮心血管保護作用，包括提高心室顫動閾值、減少心律失常、改善心肌重構、預防猝死等。因此，所有病情穩定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級者，如患者病情已經穩定，體重恒定，無液體潴留時也可在嚴密監護下應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線用藥。

然而本次調查結果可見1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應用率相對較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風濕性心臟病、擴張性心肌病的應用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對較低。在校正基礎疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能嚴重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對較廣泛應用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后會出現心力衰竭有輕或中度加重；同時，β受體阻滯劑有引起心動過緩、誘發和加重支氣管痙攣等不良反應。因此臨床醫師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級以上的患者時，出于對心率、血壓、心功能、并發癥等種種顧慮，對β受體阻滯劑的應用就顯得格外謹慎。從表3中可見399名應用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優于小劑量組，并存在劑量依賴性效應[3]。因此，國內外指南一致認為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時應盡可能的達到目標靶劑量或最大耐受量。然而臨床實際中部分醫生因擔心β受體阻滯劑對心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長期應用（≥3個月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優勢[4]。

總之，本次調查結果從某一方面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實際工作中，慢性心衰患者應用β受體阻滯劑的情況與現代治療指南的要求尚有較大差距，需要進一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長期預后的認識，以使慢性心衰患者從應用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[2]胡大一，馬長生.心血管病學實踐-2007[M].北京：人民衛生出版社，2007：355-360.

[3]楊新春，那開憲，陳瑾.心力衰竭臨床與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2008：78-88.

董吁鋼.心血管內科疾病臨床診斷與治療方案[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：15-38.

【摘要】目的：調查β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭患者的應用現狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例（NYHA分級）心功能Ⅱ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。結果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[1]。結論：本次調查結果從某一側面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調查

β受體阻滯劑應用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負性變時、變力、變傳導的“三負”作用，曾經一度禁用于慢性心力衰竭。后來隨著對慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗均證實慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運動耐量、明顯改善患者的預后，因此國內外指南一致推薦將β受體阻滯劑應用于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級穩定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區慢性心力衰竭臨床工作中實際應用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應用β受體阻滯劑的情況，結果如下。

資料與方法

病例來源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區中心醫院、哈密市醫院及哈密地區維吾爾醫院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫學會心血管病學分會《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標準。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級286例（26.4%）、心功能Ⅲ級414例（38.2%）、心功能IV級384人（35.4%）基礎病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風濕性心臟病55例（5.0%）擴張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結果、用藥名稱及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應用了β受體阻滯劑，且不同基礎疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風濕性心臟病患者中7例（12.73%）應用β受體阻滯劑；82例擴張性心肌病患者中7例（8.54%）應用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見表1。

在校正基礎疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級患者中90例（24.43%）應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見表2。

在應用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中大部分患者應用的β受體阻滯劑劑量均偏小（美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量[指南]。見表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫學證據證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開始即處于交感神經興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）激活狀態。交感神經興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活雖在慢性心力衰竭初期是機體的一種代償機制，但長期激活會進一步促進神經體液因子的過度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會使動脈壓升高、左室后負荷增加，從而引起心與血管重構；同時，心功能不全時機體的代償功能又將產生大量兒茶酚胺類物質，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構，從而使心臟增大，導致心力衰竭加重，構成一種惡性循環。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經的過度激活而發揮降壓作用，同時還能通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過抑制過度的神經體液因素和RAS的激活而全面發揮心血管保護作用，包括提高心室顫動閾值、減少心律失常、改善心肌重構、預防猝死等。因此，所有病情穩定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級者，如患者病情已經穩定，體重恒定，無液體潴留時也可在嚴密監護下應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線用藥。

然而本次調查結果可見1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應用率相對較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風濕性心臟病、擴張性心肌病的應用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對較低。在校正基礎疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能嚴重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對較廣泛應用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應用β受體阻滯劑以后會出現心力衰竭有輕或中度加重；同時，β受體阻滯劑有引起心動過緩、誘發和加重支氣管痙攣等不良反應。因此臨床醫師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級以上的患者時，出于對心率、血壓、心功能、并發癥等種種顧慮，對β受體阻滯劑的應用就顯得格外謹慎。從表3中可見399名應用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠遠低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫學的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優于小劑量組，并存在劑量依賴性效應[3]。因此，國內外指南一致認為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時應盡可能的達到目標靶劑量或最大耐受量。然而臨床實際中部分醫生因擔心β受體阻滯劑對心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長期應用（≥3個月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優勢[4]。

總之，本次調查結果從某一方面反映了在實際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實際工作中，慢性心衰患者應用β受體阻滯劑的情況與現代治療指南的要求尚有較大差距，需要進一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長期預后的認識，以使慢性心衰患者從應用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[2]胡大一，馬長生.心血管病學實踐-2007[M].北京：人民衛生出版社，2007：355-360.

[3]楊新春，那開憲，陳瑾.心力衰竭臨床與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2008：78-88.

董吁鋼.心血管內科疾病臨床診斷與治療方案[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：15-38.