探討婦科手術產后出血子宮切除5例臨床分析

楊 娜

武漢市江夏區(qū)婦幼保健院 ，湖北武漢 430200

產后出血為產科危急重癥，是孕產婦主要死因之一。在產科大出血中，子宮切除手術能有效控制出血量，是產科中進行搶救孕產婦和胎兒中的有效手段之一[1]。但由于產科子宮切除者都是處于生育期的女性，在子宮切除手術后，會嚴重影響女性的生理、心理健康，因此容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，導致醫(yī)生在臨床中對該手術的應用有些顧慮[2]。所以，在婦產科臨床中對產后出血患者采用子宮切除手術時，不僅要掌握好手術指征，還要掌握好其發(fā)生原因，并采取有效的預防措施。為此，我院對2008年1月—2012年12月份收治5例產科子宮切除患者的臨床資料進行回顧性分析，以對引起產后出血的主要因素進行分析，從而找出處理時出現(xiàn)的問題，以為日后對相關因素的預防和降低子宮切除率提供有效的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2008年1月—2012年12月份收治的891例產婦的臨床資料進行分析，其中有5例產婦需要采取急癥子宮切除術治療，比例為0.056%。5例行子宮切除術產婦的年齡在22～37歲之間,平均年齡為(29.5±2.5)歲。5例產婦均存在妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、子宮收縮乏力、前置胎盤、雙胎妊娠、巨大兒及多孕多產史等產后出血高危因素。

1.2 分娩方式和手術方法

在891例產婦中，采用剖宮產者668例，術后行子宮切除術者3例，占總剖宮產產婦的0.081%；采用陰道分娩者203例，分娩需采用子宮切除術者2例，占陰道分娩者的0.038%。在5例行子宮切除術者中，行全子宮切除術者3例，占60.00%，而采用次全子宮切除術者2例，占40.00%。

1.3 手術應用

在5例采用子宮切除術產婦中，在剖宮取胎時立即采用子宮切除術的1例；而采用保守治療無效二次開腹治療采用子宮切除術的2例,；陰道分娩后由于羊水栓塞并發(fā)DIC而采用子宮切除術的1例；陰道分娩后由于宮縮乏力出血，保守治療無效而采用子宮切除術的1例。

2 結果

2.1 手術指征

5例產婦都是由于產后出血難以控制，且通過保守治療無效之后而選擇子宮切除術治療，其中1例為前置胎盤合并疤痕子宮；1例為妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠；1例羊水栓塞并發(fā)DIC；1例陰道分娩子宮收縮乏力；1例為剖宮產后子宮收縮乏力。

2.2 術中出血量

5例行子宮切除術產婦的術前出血量在2000～4500 mL之間，平均出血量為(3250.5±1000.0)mL。且5例行子宮切除術產婦均出現(xiàn)一定程度的失血性休克。

2.3 母嬰預后

除了有1例胎齡為27周的胎兒死亡外，其他的圍產兒均有效存活，且胎齡均在37周以上。而5例行子宮切除術產婦中無出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，但均需要輸血，輸血量在2000～3500mL之間，平均輸血量為(2750.5±500.0)mL，均存在一定程度的貧血。

3 討論

3.1 產后出血的主要原因和子宮切除的高危因素

在婦科中，最為常見、嚴重的并發(fā)癥就是產后出血，發(fā)生率大約為3%[3]。當產婦產后的出血量較多時，容易導致患者出現(xiàn)失血性休克，甚至失血性死亡，嚴重威脅著產婦及胎兒的生命安全。在產科中，引起產后出血的主要原因為：胎盤因素、子宮收縮乏力及凝血功能障礙等，而導致晚期產后出血的原因主要包括子宮胎盤附著面感染、胎盤胎膜殘留以及剖宮產術后子宮切口裂開等。對于產后出血產婦，采取子宮切除術的指征主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮破裂以及凝血功能障礙等。本次研究中發(fā)現(xiàn)，產后出血采取子宮切除術的指征主要包括子宮收縮乏力和胎盤因素兩種，而胎盤因素引發(fā)的產后出血比率最高，從而導致需要采取子宮切除的比例也越高。隨著現(xiàn)代多孕、流產及剖宮產率的不斷提高，導致女性的子宮內膜受損，從而導致前置胎盤及胎盤植入率不斷升高，因此使產婦產后出血的幾率就會越高，最終導致子宮切除幾率升高[4]。而子宮收縮乏力出血也是采取子宮切除的重要因素之一。在本次研究中，共有2例產婦是由于子宮收縮乏力導致產后出血而采用子宮切除的。雙胎妊娠會導致子宮壁出現(xiàn)過度的膨脹，從而引起繼發(fā)性宮縮乏力，因此對子宮收縮乏力的有效防治是有效減少產婦產后出血發(fā)生的關鍵。對于合并凝血功能障礙出血的產婦，由于其病因不同，因此其處理方法也不一樣。對于胎盤早剝導致的凝血功能障礙患者，必須要盡快將子宮中的妊娠物娩出，以將促凝物質切斷，在進入血液之后，還要為產婦補充充足的凝血因子，并對其子宮進行按摩、熱敷等，以在短時間內將其凝血功能糾正，以促進子宮的恢復，可有效減少子宮的切除。而對于羊水栓塞導致的凝血功能障礙及其子宮創(chuàng)面大出血產婦，必須要及時采取子宮切除術治療，才能及時、有效阻斷羊水進入血液循環(huán)，且能減少胎盤剝離面和大出血。在本次研究中，1例羊水栓塞并發(fā)DIC產婦通過及時采用子宮切除手術治療，成功挽救了產婦的生命。

3.2 產科失血的搶救及手術指征

在產婦產后出血難以有效控制時，如使用宮腔填塞紗條、宮縮劑、子宮動脈結扎等方面止血無效時，必須要及時進行子宮切除，避免延誤搶救時機[5]。而且，由于產婦一般處于休克狀態(tài)，因此切除手術必須要在短時間內完成。雖然子宮次全切除比較符合產婦的生理、心理需要，但由于是急診手術，陰道的準備并不充分，而子宮全切則容易引起術后感染，因此在產后出血中應采用子宮次全切除術。而在子宮次全切除后，產婦還有少量的周期性出血，更加符合產婦的生理、心理需要。

3.3 剖宮產和子宮切除的關系

剖宮產術對產婦具有一定的創(chuàng)傷性，若在術中遇到切口邊緣血竇粗大或者子宮切口部位血管豐富處，就非常容易導致產后大出血[6]。大部分的妊娠并發(fā)癥產婦都需要采用剖宮產分娩方式，而妊娠并發(fā)癥其實就是引起產后出血的主要原因之一。另外，由于剖宮產術時要對產婦采用肌肉松弛類藥物進行麻醉，因此對其子宮收縮造成影響，最終導致子宮收縮乏力性出血。另外，子宮切口愈合不良與宮腔感染同樣是引起晚期產后出血的主要原因。在本次研究中，剖宮產后進行子宮切除者要高于陰道分娩者。所以，要提倡陰道分娩或者嚴格掌握剖宮產的手術指征，才能有效降低產后出血發(fā)生率及子宮切除率。

3.4 預防

子宮不僅是孕育胎兒的重要場所，還是產生月經的重要器官，而子宮的存在對婦女的周期性行經及生理、心理上都有著特定的作用。所以在臨床中必須高度重視高危妊娠管理，切實做好產婦的產前、產時及產后保健工作，以便及時發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，從而及時采取有效的治療措施，并正確處理產程和分娩問題，從而有效避免產后出血的出現(xiàn)。對于存在妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、多胎妊娠等產后出血高危因素的產婦，必須要做好產后出血的預防工作，并做好急救準備，且要正確掌握手術的時機與指征，以保證產婦的安全，不要輕率地行子宮切除術及保守等待以致產婦喪失生命。

[1]馬永清,邊旭明,郎景和.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(1)：41－43．

[2]高云荷.產后出血原因及高危因素分析[J]．實用婦產科雜志,2003,19(5)：258－259．

[3]王瑩.圍產期子宮切除32例分析[J].實用婦產科雜志,2002,18(3)：168－169．

[4]楊景芳,毛惠,姚健,等.產科出血137例死亡原因分析[J].西部醫(yī)學,2008,20(2)：352－353．

[5]魯延弟.剖宮產術并發(fā)癥的防治觀察[J].中國誤診學雜志,2008,8(1)：88－89．

[6]孫盛林,汪美珠,洪建彬,等.產科急癥子宮切除手術指征、手術時機的探討[J]．現(xiàn)代婦產科進展,2006,15（4）：312－314．