行為改變教育策略對高血壓腦出血患者運動功能及生活質量的影響

潘鴻燕++++++葉碎林

[摘要] 目的 探討行為改變教育策略對高血壓腦出血患者運動功能及生活質量的影響，以探討其臨床意義。方法選取112例高血壓腦出血患者，依隨機的原則分為觀察組（56例）與對照組（56例），對照組給予專科疾病護理常規(guī)，觀察組在專科護理的基礎上，給予患者行為改變教育策略，同時應用FMA評分和BI評分評價兩組治療的效果，應用SF-36生活質量量表關注患者的生存質量。 結果 觀察組在干預后FMA評分和BI評分明顯優(yōu)于對照組，同時觀察組生活質量的評分明顯高于對照組。 結論 行為改變教育策略對高血壓腦出血患者的FMA評分和BI評分有積極的影響，同時能改善生活質量，臨床中可以大力開展。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；行為改變教育策略；運動功能；生活質量

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0112-04

高血壓腦出血是臨床常見疾病，老年人多發(fā)。病變發(fā)生和進展主要與高血壓和動脈粥樣硬化有關，長期的高血壓使腦內小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，當血壓急劇升高時引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血，并引起相關臨床表現。高血壓腦出血死亡率達40%，居急性腦血管病死亡率之首，發(fā)病年齡50～60歲，年發(fā)病率81/10萬，患病率112/10萬，是發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高的一種常見病[1]。高血壓腦出血的患者常伴有失語、偏癱、肢體功能障礙等并發(fā)癥，進行正確的功能鍛煉以及積極的生活方式是患者功能恢復、降低致殘率、提高生活質量的關鍵。行為改變教育策略是一種軀體、身心的干預方法，目的是幫助人們建立健康的行為，連接衛(wèi)生知識與行為改變的橋梁。近年來，學者們相繼發(fā)現社會心理因素對病變的發(fā)生和進展有一定價值，同時有效干預可以改變患者的預后。我們針對高血壓腦出血患者積極應用行為改變教育策略為主的干預，關注干預的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年5月入我院治療的高血壓腦出血患者且均符合1995年全國第四次腦血管疾病會議制定的診斷標準，同時經頭顱CT或MRI確診。排除標準：①意識不清、病情危重的患者；②有血液系統(tǒng)疾病的患者；③有認知障礙的患者。本組共觀察112例，其中男62例，女50例，年齡36～67歲，平均43.4歲，高血壓病史3～27年。應用隨機分組方法將患者分為兩組：觀察組共56例，其中男29例，女27例，年齡36～65歲，平均40.2歲；對照組共56例，男33例，女23例，年齡38～67歲，平均42.6歲。兩組一般資料比較，無明顯差別，具有可比性。

1.2干預措施

對照組應用常規(guī)治療及護理，主要是神經系統(tǒng)的常規(guī)措施及護理。觀察組患者在常規(guī)治療及護理的基礎上實施行為改變教育策略。

1.2.1個別化計劃 薛紅霞研究指出當人們將智力障礙從個人固有特質轉化為一種功能狀態(tài)時，強調了個人與環(huán)境的互動，進一步引申到與個體生活密切相關的社會經濟、文化背景等對個人功能狀態(tài)所產生的廣泛影響[2]。高血壓腦出血患者多存在興趣喪失、食欲降低、睡眠障礙、反應遲鈍、易激惹甚至發(fā)展成精神變態(tài)及人格分裂、自殺傾向等負性心理。患者入院后即有責任護士負責其整體護理，通過與患者的有效交流溝通，向其介紹高血壓腦出血的發(fā)病誘因、臨床表現、治療方法等，使患者能客觀了解該病，鼓勵患者表達對其現狀的不滿，運用行為改變技術幫助患者探測和解決矛盾心理和動機[3]，制定有針對性的干預計劃。

1.2.2 切斷聯系法 腦卒中是一種行為相關性疾病，不健康的生活方式是腦卒中發(fā)病和復發(fā)的主要原因，采取健康行為的人腦卒中風險可降低80%[4]。重建健康的生活行為方式對高血壓腦出血患者的康復有重要意義，事實上，不同個體均蘊藏著改變的能力，只要進行適當的調整指導即可完成。切斷聯系法是終止舊有行為模式有效方法之一[5]。因此，要幫助患者回顧平時的不良習慣，如是否存在高鹽飲食、高脂飲食、缺乏運動、吸煙、飲酒、遵醫(yī)行為差等，設計應對方法，有意識地中斷不良行為，控制不良行為的發(fā)生，如發(fā)放定量鹽勺，控制每日食鹽的攝入量；制定均衡營養(yǎng)的膳食；定期檢測體重指數；逐漸減少煙酒的攝入；按時測量血壓、服藥，并做好記錄。逐步建立科學健康的生活行為方式，并持之以恒。

1.2.3作業(yè)療法 根據患者的病程及神經功能缺損程度制定訓練內容，包括患者運動功能訓練、日常生活活動能力訓練、語言功能訓練等，涵蓋衣、食、住、行的日常生活基礎動作、職業(yè)勞動動作及工藝勞動動作，以幫助患者逐漸適應個人生活、家庭生活、社會生活的需要[6]。為避免對患者造成新的傷害，應掌握訓練原則，即訓練內容逐步過渡，運動強度適量增加，訓練過程堅持不懈[7]。同時配合物理治療，對患者進行肢體按摩及關節(jié)活動，遵循強度由小到大、先輕后重、由近及遠、先上后下、循序漸進的原則，增進作業(yè)效果。語言訓練宜由簡單的字、詞、句開始，多說多練，并注意放慢語速堅持練習。

1.2.4 健康教育 包括患者的飲食、藥物、運動、健康行為等方面。向患者講解飲食治療的重要性以及高血壓腦出血飲食原則和注意事項，囑患者以清淡、低脂、優(yōu)質蛋白飲食為主，忌煙酒。向患者介紹規(guī)范化藥物治療的重要性，增強患者用藥的依從性。向患者介紹運動療法的重要性，指導患者進行科學合理的運動方式。保證睡眠，保持樂觀愉快的心理狀態(tài)，注意勞逸結合。重視患者家屬參與疾病的治療，在治療過程中引入家屬支持，實施同步健康教育，使患者獲得來自家庭強大的精神及經濟支持[8]。

1.3 效果評定方法

對納入患者均采用簡易Fugl-Meyer運動功能評價量表（FMA）對上肢反射、屈肌伸肌協調作用、分離運動功能、腕部的活動功能、手部活動功能、協調性活動及速度進行評價。得分范圍為0～2分，完全無功能定為0分，部分改善定為1分，能引起反射或改善為2分，上肢活動功能共計33項，總分66分，得分越高，功能越好。應用Barthel指數（BI）評價日常生活評分，主要以是否需要、幫助程度的情況分為4個等級，滿分共100分，總分<20分者認定為生活完全需要幫助，20～40分者認定為生活需要部分幫助，>60分者認定為生活基本可以自理[9]。應用SF-36量表評價患者的生活質量，從總體健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、活力VT、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）8個維度進行評價，每個維度均為0～100分，得分高者生活質量好[10]。在干預后8周進行調查，調查員為接受專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，時間30 min。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SAS6.12進行統(tǒng)計分析，應用t檢驗或χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組干預后FMA評分的比較

干預后兩組FMA評分進行比較，兩組FMA評分的差別有統(tǒng)計學意義，即觀察組FMA的評分明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組干預后FMA評分的比較（x±s）

2.2 兩組干預后BI評分的比較

干預后兩組BI評分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義，即觀察組BI的評分明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組干預后BI評分的比較（x±s）

2.3 兩組干預后生活質量的比較

觀察組和對照組干預后在8個維度評分的比較中，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即干預后觀察組的各項評分均明顯高于對照組。見表3。

表3 兩組在生活質量評分8個維度的比較（x±s，n=56）

3討論

高血壓和腦動脈硬化是高血壓腦出血的發(fā)病原因，一方面由于長期高血壓致使腦內小動脈擴張破裂而出血，另一方面腦內小動脈內膜受損、脂質堆積、平滑肌變性壞死，在壓力及血流急劇變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應，出現周圍多處出血融合，形成血腫或出血散在分布[11]。高血壓腦出血易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干和小腦齒狀核等，造成患者出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。近年來的流行病學研究表明，高血壓腦出血具有年輕化的趨勢，一旦發(fā)病，不但會影響生存質量，還會給家庭和社會帶來沉重的負擔。高血壓腦出血是一種行為相關疾病，其發(fā)病和復發(fā)與不健康的行為密切相關，如吸煙、飲酒、飲食中油脂攝入過多、藥物治療不規(guī)律、缺乏鍛煉及健康意識等。健康行為是個體為了預防疾病、保持自身健康所采取的行為，包括改變健康危險行為（如吸煙、酗酒、不良飲食以及無保護性行為等）、采取積極的健康行為（如經常鍛煉、定期體檢）以及遵醫(yī)行為[12]。行為改變教育策略是一種軀體、身心干預療法，目的是幫助患者建立健康行為，使患者身體代謝功能得到改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生及治療支出費用，使患者的生活質量提升[13]。其實施步驟包括：明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果，目標在于使靶人群自愿地改變行為和環(huán)境，并使之產生傾向、促成及強化[14]。行為改變教育策略在實施前，應當針對患者存在的不良方式進行評估，之后根據個性化特點制定計劃，也可以制定有針對性的目標，然后實施，此階段包括思想行為認知階段、行為監(jiān)測階段和定期指導階段，最后針對效果進行有效評價。

本次研究中對我院收治的112例高血壓腦出血患者進行分組的臨床干預，對照組實施常規(guī)的治療及護理，觀察組在常規(guī)治療及護理的基礎上實施行為改變教育策略，結果顯示干預作用的明顯性，即觀察組FMA和BI評分均高于對照組，觀察組患者生活質量明顯高于對照組，提示行為改變教育策略可以有效提高FMA和BI評分，改善生活質量，臨床中可以積極應用。行為改變教育策略可以幫助患者建立健康的行為，使患者將衛(wèi)生知識和行為改變聯系到一起。當患者能熟練應用后，可以使自身的代謝功能調節(jié)更好，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低醫(yī)療費用，提高生活質量。患者的知（知識）、信（態(tài)度）、行（行為）是高血壓腦出血患者神經恢復的關鍵，在本次研究中，通過對觀察組患者實施行為改變教育策略，其疾病的健康知識和堅持康復訓練的信念、行動以及行為方式改變程度均明顯優(yōu)于對照組。首先，在干預過程中明確患者存在的問題制定個別化計劃是整個行為改變教育策略的基礎。吳嵩芝等在對高血壓腦出血患者健康需求的研究中指出，患者更關心可能出現的并發(fā)癥、手術治療的效果以及功能鍛煉[15]，我們根據患者的需求以及存在的不良健康行為設立目標，制定計劃，評價結果。其次，由于康復的過程較長，患者難免會出現急躁、孤獨感、廢用感以及自卑感，這些負性情緒的產生不但會使患者喪失信心，采取消極的應對方式，亦會加重軀體癥狀，從而造成惡性循環(huán)。行為改變教育策略不僅能改變患者治療態(tài)度、提高患者的治療信心，還能明顯改善負性情緒，提高病情好轉率。在健康教育過程通過幫助患者改變認知不合理的成分，調整其錯誤、歪曲的思維和信念，擺脫消極觀念，樹立正確的思想，以消除不適應的行為和不良情緒反應。患者長期患病后常與親人疏遠，不僅孤獨寂寞，還因所患的疾病感到緊張及焦慮，因此適當應用行為改變教育策略使其對疾病進行了解，并進行預防和控制，積極配合治療；同時對患者進行心理干預，對緩解由疾病引起的負性心理有重要的價值。另外，在干預過程中最大限度恢復患者軀體功能是整個行為改變教育策略的關鍵。黃博婷在高血壓腦出血術后康復的研究中指出，高血壓腦出血后遺留的肢體偏癱、語言不利后遺癥，要通過功能鍛煉以及適當運動，改善機體的循環(huán)和代謝，促進康復，應進行有計劃、定時、定量加強癱瘓肢體被動活動與主動功能鍛煉[16]。對于失語或言語不利的患者根據其失語的類型進行語言康復訓練。運動性失語：字-詞-短句；感覺性失語：用手勢、表情表達用意；命名性失語：用物品反復教患者說出名稱[17]。通過作業(yè)訓練，提高中樞神經系統(tǒng)的可塑性，促使末梢突觸再生，恢復軀體功能。此外，理療、超聲波治療、針灸及促進神經代謝藥物治療、活血化瘀通經活絡的中草藥治療等均可同時采用，對康復也起到至關重要的效果。目前，大部分患者的康復治療是在社區(qū)或家庭進行的，因此，在本研究中，加強家屬的同步健康教育，使患者和家屬均獲得關于疾病以及康復治療的知識，消除恐慌、無助的心理，使康復治療更加具有持續(xù)性。另外，由于家屬的參與使患者和家屬更好地理解了“支持”的含義。最后，在干預過程中幫助患者重建健康行為是整個行為改變教育策略的重要保障。黃春燕等在對糖尿病患者行為改變對疾病控制的研究表明，通過對患者施以經常性、系統(tǒng)化行為改變訓練，能提高患者的遵醫(yī)行為，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[18]。高血壓是心腦血管發(fā)病的基礎，除與年齡、遺傳等不可抗拒的因素有關外，更重要的是與不良生活方式有關，如吸煙、酗酒、肥胖、鈉鹽攝入過高等。對于此類主要由不良生活方式引起的慢性非傳染性疾病，行為改變比高科技醫(yī)療手段更為有效[19]。在本次研究中，通過切斷聯系法幫助患者回顧平時的不良習慣，設計應對方法，有意識地中斷不良行為，提高患者的遵醫(yī)行為，如發(fā)放定量鹽勺，控制每日食鹽的攝入量；制定均衡營養(yǎng)的膳食；定期檢測體重指數；逐漸減少煙酒的攝入；按時測量血壓、堅持服藥。而其中有效控制血壓、堅持服藥最為關鍵，高血壓是終身性疾病，患者在服藥過程中常因擅自增減藥物劑量或突然停藥而造成血壓波動[20]。行為改變教育策略能夠有效終止舊有行為模式，提高疾病認知程度及遵醫(yī)行為，逐步建立科學的健康行為。endprint

總之，高血壓腦出血患者實施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經功能更好的恢復，日常生活活動能力顯著提高，生活質量得到明顯提升。在干預過程中加強患者進入社會情緒及情感的護理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗或滿意程度，也使得患者領悟社會支持的能力提升[21]，有效促進健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對生活質量的影響，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-12-03）endprint

總之，高血壓腦出血患者實施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經功能更好的恢復，日常生活活動能力顯著提高，生活質量得到明顯提升。在干預過程中加強患者進入社會情緒及情感的護理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗或滿意程度，也使得患者領悟社會支持的能力提升[21]，有效促進健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對生活質量的影響，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-12-03）endprint

總之，高血壓腦出血患者實施行為改變教育策略后，能夠使缺損的神經功能更好的恢復，日常生活活動能力顯著提高，生活質量得到明顯提升。在干預過程中加強患者進入社會情緒及情感的護理支持，使患者獲得被尊重、被支持、被理解的情緒體驗或滿意程度，也使得患者領悟社會支持的能力提升[21]，有效促進健康行為的形成和持續(xù)，緩沖壓力事件對生活質量的影響，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-12-03）endprint