腰椎后路植骨并椎弓根釘棒內固定術治療癥狀性雙節段峽部裂

鄒德波 張凱寧

腰椎峽部裂很難愈合,因失去了附件結構的穩定作用,可導致腰椎滑脫及椎管狹窄等病理變化,引起腰痛、坐骨神經痛及間歇性跛行癥狀,需要手術干預。臨床上,治療峽部裂的手術方法較多[1-4],應結合腰椎病理變化的程度,個性化選擇治療方案。通過手術,單節段腰椎峽部裂均能獲得良好的臨床療效[5,6]。但對于雙節段峽部裂患者,目前尚無統一的手術方案,手術療效報道也不多見。作者根據峽部裂節段病理變化情況,聯合采用腰椎后路椎體間融合或峽部植骨輔以椎弓根釘棒系統治療了12例雙節段腰椎峽部裂患者,評價其治療方法及結果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經山東省千佛山醫院倫理委員會批準,所有患者均知曉治療方案,簽署知情同意書。自2007年8月～2012年8月,因癥狀性雙節段腰椎狹部裂行手術治療患者共12例,其中男7例,女5例；年齡40～65歲,平均年齡51.1歲。峽部裂累及節段為L21個,L34個,L411個,L58個。所有峽部裂骨端均為硬化型。椎體間無移位者10個節段；合并腰椎滑脫者,按Meyerding系統分級,I度7個節段,Ⅱ度7個節段。癥狀表現為腰痛10例,伴下肢放射疼痛8例,伴間歇性跛行7例。隨訪時間為18～45個月,平均時間29個月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者感腰背部疼痛,下肢放射性疼痛或間歇性跛行等癥狀；②經X線、CT或MRI證實雙節段腰椎峽部裂；③手術方法為：相關節段椎間盤健康者,行峽部植骨、椎弓根釘棒系統治療；椎間盤退行性改變嚴重者,行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統治療。排除標準：①單節段峽部裂；②隨訪資料不全者。

1.3 手術治療過程 全身麻醉,腰椎后正中入路,顯露病椎上、下各一節段的附件結構,于病變節段植入椎弓根釘。對于局部病理改變嚴重節段,采用后路腰椎體間融合術(PILF)技術,在其棘突間切斷韌帶結構,咬除病椎椎板、小關節突及黃韌帶,擴大神經根管,顯露椎間盤,絞刀處理椎間隙,清除椎間盤組織至軟骨下骨,提拉椎弓根釘復位滑脫椎體,縱向撐開后椎體間植入自體碎骨,并植入2枚裝有自體骨的脊柱融合器。對于局部穩定性良好、無椎管狹窄等病理變化節段,切除峽部間的瘢痕及硬化骨組織,直到創面出血,取自體髂骨植入峽部骨缺損處。植入鈦棒,加壓后擰緊尾帽鎖定。安裝橫連接并鎖定。沖洗切口,逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術前及術后1 d應用抗生素預防感染,于術后24～48 h拔除引流管。術后3 d進行腰背肌功能鍛煉,1周后下床活動。部分患者于術后1年手術取出脊柱后路內固定系統。

1.5 效果評定 術后定期隨訪,拍攝X線片或CT觀察植骨融合情況。根據日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰痛評分標準、Smiley-Webster功能評分法、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)、Taillard指數綜合(滑脫距離/上位椎體矢狀徑)、Lenke脊柱植骨融合評價標準評定術后療效。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計學處理,計量資料以均數±標準差(±s)表示。組內數據變化采用單因素方差分析、兩兩比較采用SNK方法。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

手術過程順利,有10個節段行峽部植骨內固定術,14個節段行腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統內固定術。術中失血量為(410.4±78.2)ml,未發生神經、血管損傷等情況。術后患者雙下肢感覺、運動功能無減退,無切口感染等并發癥。

術前患者JOA評分(9.60±1.89)分,術后1個月時為(22.40±2.06)分,末次隨訪時為(22.70±1.63)分,術后評分較術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術前ODI評分為(34.90±5.56)分,術后1個月時為(11.80±1.81)分,末次隨訪時為(10.70±1.33)分,術后評分較術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)； Taillard指數由術前(20.91±7.11)%,術后3 d時為(10.23±2.16)%,末次隨訪時為(11.87±2.73)%,術后評分較術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。Smiley-Webster功能評分結果：優8例,良3例,可1例。Lenke評價植骨融合結果：A級20個節段,B級4個節段。

3 討論

應用腰椎后路植骨并椎弓根釘棒內固定術治療癥狀性雙節段峽部裂患者,可以明顯改善患者疼痛癥狀,恢復患肢運動功能,提高生活質量。對于峽部裂但椎間盤結構正常、不合并腰椎管狹窄、腰椎失穩定者,采用峽部植骨,輔以椎弓根釘棒系統固定,能夠促使峽部骨性愈合,恢復正常的腰椎結構,在二期手術去除釘棒系統后,該節段的運動功能能夠得以保留。而當局部節段病理性改變嚴重時,采用腰椎后路椎管減壓、椎體間融合、椎弓根釘棒系統固定術治療,解除了該節段的神經壓迫,能夠使病變節段達到暫時的穩定,有利于骨性融合。結果顯示,上述方法使所有椎體間植骨節段均獲得骨性愈合,得到了永久的穩定。通過遠期隨訪觀察,該手術方案療效滿意。

臨床上,雙節段腰椎峽部裂并不少見。由于腰椎生物力學的原因,峽部骨折局部存在微動,致使骨折很難自行愈合。腰椎失去了附件結構的穩定作用,椎間盤活動范圍增大,容易出現椎間盤退行性改變,導致椎體滑脫、椎管狹窄引起腰痛、坐骨神經痛及間歇性跛行等,常需手術治療。目前對于雙節段腰椎峽部裂的治療方案尚未統一,主要參考單節段峽部裂的治療方式,需要結合患者健康狀況、腰椎間盤退變情況、腰椎管狹窄程度、峽部骨折硬化程度綜合考慮[7]。如果峽部裂不合并腰椎間盤退行性改變、腰椎管狹窄等情況,可以進行峽部植骨、內固定治療,以期恢復峽部的生理結構,保留局部的功能狀態[8]。內固定方式可有原位螺釘固定[1,9]、椎弓根釘鉤內固定[6]、鈦纜等。這種內固定方式最大程度的保留了腰椎局部的生理結構,保留了腰椎間盤的功能。Amoretti等[1]采用CT及透視引導下經皮螺釘內固定治療了10位輕度峽部裂性腰椎滑脫患者,經過兩年隨訪,術后VAS和ODI值均明顯改善。Shin等[10]采用直接峽部螺釘技術和椎弓根釘-鉤系統治療了47例峽部裂患者,認為峽部螺釘技術減少了手術時間、失血量、住院時間,增加了融合的成功率,取得了更好的臨床結果。如果合并腰椎間盤重度退行性改變、腰椎滑脫、腰椎失穩定或腰椎管狹窄等情況,腰椎后路減壓、椎體間融合固定則是最佳的治療方案。手術時必須徹底減除神經壓迫,部分或完全復位滑脫椎體,并在椎體間進行植骨融合[4]。椎弓根釘棒系統能夠顯著的提高植骨融合率,減少假關節形成,并且有利于患者早期下床活動,減少并發癥。雙節段腰椎峽部裂的手術治療要遵循上述方面,同時盡可能保留良好的腰椎間盤,盡可能保存腰椎的活動功能,減少鄰近節段病。張家立等[11]應用脊柱椎弓根釘棒系統治療腰椎雙椎峽部裂并單椎滑脫癥,配合滑脫椎體全椎板切除減壓和后外側融合或后外側+椎間融合取得較好的療效。馮虎等[12]應用腰椎后路徹底減壓、改良Jaslow技術復位、椎弓根內固定及椎體間融合術治療成人雙節段峽部裂型腰椎滑脫臨床療效滿意。

理想的治療方案是,能夠一次性解除癥狀并獲得牢固固定及遠期的骨性愈合,而不需要二期取除內固定物。對于峽部原位融合手術,運動范圍內的固定是理想的方案。而對于需要椎體間融合而言,跨運動節段的椎弓根釘棒系統內固定仍是“金標準”。目前關于手術治療雙節段或多節段峽部裂的報道中,內固定方式大多以椎弓根釘棒系統為主。作者也采用該內固定方案,能夠獲得術后腰椎即刻的穩定,有助于提高植骨融合率。但是,對于保留節段運動功能者,則可能會引起內固定物疲勞,出現斷裂或移位等情況,部分患者需要二次手術取出,從而恢復該節段的功能。

腰椎后路峽部植骨或椎體間融合結合椎弓根釘棒系統內固定術是治療癥狀性雙節段峽部裂的有效方法,能夠取得滿意的療效。

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