宮頸電環切除術后妊娠結局的觀察

杜惠敏

近年來,隨著人們保健意識的提高和宮頸液基細胞學檢查的普及,宮頸上皮內瘤變(CIN)的檢出率明顯增加,發病年齡趨于年輕化,要求保留生育能力的患者逐年增加。宮頸電環切除(LEEP)術作為有效安全的診斷和治療手段,廣泛應用于CIN的治療,但其對宮頸機能以及妊娠結局是否存在影響,成為臨床醫師和患者關注的焦點問題。本文回顧性分析了舞陽縣婦幼保健院收治的LEEP術后患者的妊娠結局和分娩情況,旨在探討LEEP術對妊娠結局的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2007年5月～2013年12月期間因宮頸病變在本院行LEEP術的患者546例,其中術后妊娠并分娩68例,占同期LEEP術的8.03%。68例患者,年齡24～41歲,平均年齡(28.34±2.22)歲。手術前均行新柏氏液基細胞學技術(TCT)、陰道鏡檢查,病理確診為CINⅡ～Ⅲ及原位癌要求保留生育功能者。其中CINⅡ44例、CINⅢ21例、原位癌3例。68例患者分別進行查找病歷及電話隨訪、病史詢問,回顧性分析患者的妊娠時間、妊娠周數、妊娠結局和終止妊娠方式。

1.2 手術方法 手術在月經干凈3～7 d進行,術前2%碘酒標記移行帶范圍。根據病變范圍選擇合適電圈,從宮頸12點處切入,旋轉360°將錐形標本完整切除,必要時對周邊及基底可以補切。CINⅠ深度1～1.5 cm,范圍為超出碘示區外側1 mm,CINⅡ深度為1.5～2 cm,范圍為超出碘示區外側3 mm,CINⅢ深度為2～2.5 cm,范圍為超出碘示區外側5 mm,切除物標記定位后送病理學檢查。

1.3 隨訪 LEEP術后前3個月復查1次/月,觀察創面修復情況,3個月后行TCT及陰道鏡檢查,正常者改為每3個月檢查1次,之后每年檢查1次,發現異常者活檢,計劃妊娠者于妊娠前及孕中期行TCT檢查,孕中晚期定期孕檢。

2 結果

2.1 妊娠情況 68例患者均為自然受孕,術后3～6個月妊娠7例,占10.29%(7/68),6～12個月妊娠9例,占13.23%(9/68),12～24 個月妊娠 40 例 ,占 58.82%(40/68),＞24個月妊娠12例,占17.65%(12/68)。

2.2 妊娠結局 68例患者足月分娩63例,占92.6%,早產5例,占7.35%,胎膜早破5例,占7.35%,其中4例為未足月胎膜早破,1例為足月胎膜早破。

2.3 分娩孕周及分娩方式 68例患者分娩孕周為34～40周,5例早產分別為2例34周,2例35周,1例36周,陰道分娩52例,占76.47%,剖宮產16例,占23.53%。剖宮產原因為臀位、瘢痕子宮、頭盆不稱及社會因素,懼怕宮頸電環切術后不能正常分娩者3例。

2.4 新生兒情況 5例低體重兒均為早產兒,占7.35%,出生體重1830～2450 g,余新生兒體重均＞2500 g,新生兒外觀均無異常。

3 討論

3.1 LEEP術對妊娠及妊娠時限的影響 CIN是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變,早期診治可有效阻止其發展為宮頸浸潤癌,是宮頸癌預防及早期發現和治療的關鍵。宮頸電環切除術治療CIN的臨床療效已得到廣泛認可,但其對妊娠及妊娠結局的影響尚存在爭議,國內學者賀豪杰等對111例因CIN行宮頸錐切術的患者進行隨訪,其中術后妊娠率為74%,與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。陳兢思等[1]對192例不孕合并慢性宮頸病變患者進行LEEP術后隨訪,術后＜6個月,42例自然妊娠,妊娠率為21.88%,提高了妊娠率,可能為針對病因治療所致。本研究認為,雖然手術切除了部分宮頸管黏膜,少數患者發生宮頸管狹窄,宮頸長度縮短,但并不影響精子通過宮頸管受孕。本文68例患者均為自然受孕即可證明。術后宮頸組織修復是一個炎性浸潤的過程,有學者發現宮頸組織的再生,一般是在宮頸錐形切除術后3～12個月內,避免在這段時間內受孕,能減少早產的風險,治療到妊娠之間的間隔6個月會使發生早產的危險度增加30%～60%。本研究5例早產患者均為治療后半年內妊娠者,與Simoens的研究相符。

3.2 LEEP術對妊娠結局的影響 LEEP術對妊娠結局的影響目前尚無定論,王娟等[2]通過計算機檢索1990～2007年國內外有關LEEP術對妊娠結局影響的相關文獻,采用Meta分析的方法定量綜合分析后得出,LEEP術可增加術后妊娠早產、胎膜早破、低體重兒發生率、對剖宮產沒有影響。Ferenczy等認為切除深度15 mm及直徑18 mm以內對妊娠結局無影響。胡敏等[3]選取曾行LEEP術妊娠分娩的研究組與未行宮頸手術的對照組進行回顧性資料分析對照,均認為兩組間早產率、剖宮產率、低出生體重兒率差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究顯示,妊娠分娩的68例患者,發生早產者5例,胎膜早破5例,隨訪追蹤發現,該6例患者宮頸病檢均為CINⅢ及原位癌,錐切深度為2～2.5 cm,可能因為“大錐切”手術切除部分結締組織,使宮頸彈性不足,導致妊娠后宮頸的機械支撐作用減弱；切除部分分泌粘液的組織,造成黏液分泌減少,宮頸的防御功能受到損傷,使病原微生物易于侵入,導致妊娠后的上行性感染,這些都是引起早產及胎膜早破發生的原因。故對于錐切深度＞2 cm的患者,可于妊娠14～16周檢測宮頸長度,必要時行宮頸環扎術,可有效減少早產和低出生體重兒的發生率。

3.3 宮頸電環切除術對分娩方式的影響 王娟等[2]認為,無證據表明宮頸電環切除術會導致剖宮產率的增加,Samson等研究認為LEEP術后妊娠婦女的剖宮產率、剖宮產指征和未行宮頸手術的妊娠婦女差異無統計學意義(P＞0.05),與普通人群的剖宮產率一致,認為LEEP術不應作為剖宮產的指征。本研究認為,嚴格控制LEEP手術切除范圍(錐切深度＜2 cm)及術后妊娠間隔時間,不會對妊娠造成不良影響,亦不增加妊娠的剖宮產率。對年輕有生育要求的患者應提倡低中級別宮頸病變密切觀察及應用抗HPV疫苗,確需手術者要盡量避免錐切深度＞2 cm的“大錐切”,術后指導避孕6～12個月,以減少不良妊娠結局的發生。

[1]陳兢思,陳效金.宮頸錐切術對生育的影響.實用婦產科雜志,2009,25(7):395.

[2]王娟,胡建銘.宮頸電圈環切術對妊娠結局影響的Meta分析.實用婦產科雜志,2009 ,25(1):41-43.

[3]胡敏,洪威陽.57例宮頸LEEP術后妊娠結局的臨床分析.實用婦產科雜志,2013,29(1):52-53.