子宮內膜微刺激術在子宮內膜過薄不孕患者中的療效觀察

劉振娥

【摘要】 目的 觀察子宮內膜微刺激術在治療子宮內膜過薄不孕患者中的療效。 方法 70例因子宮內膜過薄而不孕患者。隨機分為研究組30例， 對照組40例。研究組于月經來潮12 h內， 用一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜行微創刺激。對照組不行內膜微創刺激術。兩組患者均給于雌激素及黃體酮治療， B超檢測卵泡及子宮內膜厚度。結果 研究組內膜厚度（8.46±1.65 ）mm， 妊娠率23.3%， 手術操作時無明顯疼痛不適， 無感染發生；對照組內膜厚度（6.20±0.64） mm ， 妊娠率12.5% 。結論 一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜進行微創刺激， 可增加子宮內膜厚度， 提高妊娠率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 子宮內膜微刺激術；內膜過薄；子宮內膜取樣器；不孕

子宮內膜是胚胎發育的溫床， 一定厚度的子宮內膜是胚胎種植的必備條件， 子宮內膜過薄， 妊娠率很低或無妊娠發生。對此癥目前較多的是采用雌激素、中藥等治療， 多依賴于經驗， 治療效果各家報道也不一。本研究選擇因子宮內膜過薄而不孕的患者30例， 行子宮內膜淺搔刮術， 與不進行子宮內膜淺搔刮術的患者比較， 取得了較好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年3月～2013年9月因a子宮內膜過薄而不孕在本院不孕不育科就診的患者70例， 年齡在24～35歲， 平均年齡（29.06±2.37）歲， 其中繼發不孕55例， 原發不孕15例， 不孕年限為2～14年， 平均年限（6.9±3.1）年。所有病例均符合以下條件：①性激素水平檢測在正常范圍； ②宮腔鏡檢查： 月經第10～12天檢查見子宮內膜光滑菲薄， 無息肉等贅生物， 宮腔無粘連， 輸卵管開口清晰可見（ 患者月經周期規則， 周期為26～30 d ） ；內膜活檢病理檢查為增生期子宮內膜， 無息肉、不典型增生等病理情況；③曾多次B超檢查均提示子宮膜過薄。子宮內膜過薄診斷標準：卵泡成熟日或（和）黃體期B超檢測子宮內膜厚度≤0.70 cm（ 患者月經周期規則， 排卵正常）， 既往曾應用雌激素或中藥治療多次， 均未見內膜增厚或妊娠；④臨床無子宮內膜異位癥（EMs）的癥狀或體征， 盆腔檢查或腹腔鏡檢查基本排除EMs；⑤檢查前3 個月未接受任何性激素治療；⑥輸卵管造影檢查提示子宮腔正常， 至少一側輸卵管通暢；⑦配偶至少2次精液檢查均符合WHO的正常標準。

將內膜微刺激術的必要性、風險及經濟花費等情況告知患者， 并取得知情同意， 70例患者根據是否同意行內膜微刺激術隨機分為研究組30例， 其中原發不孕8例， 繼發不孕22例；對照組40例， 其中原發不孕8例， 繼發不孕32例。兩組的年齡、不孕年限、子宮內膜厚度差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 監測排卵 兩組患者均于月經第3天始給予補佳樂2～4 mg q.d.口服， 月經第8～10天開始B超監測卵泡及子宮內膜厚度、形態， 根據卵泡大小， 每隔1～2 d監測1次， 并于卵泡成熟日（B超監測卵泡直徑≥1.8 cm ， 尿LH陽性；或雖然尿LH陰性， 但血E2水平已達200 pg/ml以上）肌內注射HCG10000 U， 指導同房。繼續B超監測至排卵（排卵標準為：B超示卵泡直徑≥1.8 cm后突然消失或驟然明顯縮小≥0.5 cm， 邊界厚而模糊， 內有光點和（或）子宮直腸陷凹出現游離液體， 診斷排卵）。排卵日定為第1天， 第7天時（黃體中期）再行B超監測子宮內膜厚度、形態。

1. 2. 2 黃體支持 患者排卵當日開始每天肌內注射黃體酮20 mg， 排卵后14 d測尿HCG， 陽性者繼續黃體支持。排卵后30～35 d B超檢查見到宮腔內孕囊者為臨床妊娠。

1. 2. 3 子宮內膜微刺激術 所有操作在手術室內、嚴格消毒條件下進行。所用的子宮內膜取樣器由兩部分組成：外面是直徑3 mm， 具有一定柔韌性的聚丙烯塑料外套管， 其內是一個可以滑動的活塞， 活塞頭部有一個小型毛刷， 毛刷可在宮腔內移動并輕柔搔刮。研究組于月經來潮12 h內， 用一次性子宮內膜取樣器置入宮腔底部， 測量宮腔深度后， 自宮腔底部邊旋轉邊退至宮腔下段， 輕微搔刮刺激子宮內膜。

1. 3 觀察指標 記錄兩組患者的子宮內膜厚度、妊娠率、流產率， 并觀察手術時患者的疼痛感， 術后的感染率等， 判斷子宮內膜微刺激術的有效性和可行性。

1. 4 統計學方法 數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析， 計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

研究組30例均于月經來潮12h內， 用一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜進行微刺激， 均無擴張宮頸口， 2例原發不孕患者感輕微疼痛不適， 其余患者均無明顯不適感， 耐受性好。無感染患者發生。HCG注射日（卵泡成熟日）的內膜厚度， 研究組明顯厚于對照組， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究組與對照組的妊娠率比較， 研究組明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；流產率比較差異無統計學意義（P>0.05）， 見表1。

3 討論

3. 1 早在1907年國外就有報道對準備受孕豚鼠的子宮內膜進行搔刮， 可刺激內膜細胞的快速生長， 并誘導其蛻膜化。2004年國內首次報道胚胎移植周期機械刺激子宮內膜， 可提高臨床妊娠率[1]。近年來， 國內外已有學者將子宮內膜局部修整或搔刮刺激用于治療體外授精-胚胎移植（IVF-ET）的治療中， 發現能夠提高胚胎著床率[2]， 胡玥玥等[3]發現， 在內膜淺搔刮原因分組中， 內膜薄患者淺搔刮后妊娠率最高。考慮內膜修整或搔刮刺激術可清除不規則增生內膜， 去除局灶的組織學病理改變；刺激內膜螺旋小動脈生成和增高內膜血管化， 促進上皮和基質細胞增生和分化， 調節毛細血管舒縮功能。也有人從分子生物學方面進行研究， 認為這些方法能夠促進子宮內膜蛻膜化， 可能與增加了一些子宮內膜容受性相關的因子表達有關， 如白血病抑制因子、白細胞介素1、白細胞介素2和肝素結合型表皮生長因子等的分泌有關。也有學者發現內膜微創術患者的子宮內膜在電鏡下胞飲突較對照組更豐富[4， 5]。

3. 2 由于經典的子宮內膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發癥而延遲該操作。子宮內膜取樣器細而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發現， 對于評估不孕癥患者的月經來潮的24 h內的月經期子宮內膜， 子宮內膜取樣器顯示出與常規刮匙分段診刮術較一致的樣本質量。盡管子宮內膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經期子宮內膜的狀態。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創取材方法。另外， 本組患者的子宮內膜已經較薄， 傳統的刮匙刺激可能會對內膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結果[7]。

綜上所述， 對于子宮內膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[6] 劉從容， 林潔.子宮內膜取樣器與子宮內膜分段診刮結果的對照研究.中國婦產科臨床雜志， 2009， 10（5）：353-355.

[7] Williams AR， Brechin S， Porter AJ， et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling.BJOG， 2008（115）： 1028-1036.

[收稿日期：2014-05-04]

3. 2 由于經典的子宮內膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發癥而延遲該操作。子宮內膜取樣器細而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發現， 對于評估不孕癥患者的月經來潮的24 h內的月經期子宮內膜， 子宮內膜取樣器顯示出與常規刮匙分段診刮術較一致的樣本質量。盡管子宮內膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經期子宮內膜的狀態。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創取材方法。另外， 本組患者的子宮內膜已經較薄， 傳統的刮匙刺激可能會對內膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結果[7]。

綜上所述， 對于子宮內膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2014-05-04]

3. 2 由于經典的子宮內膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉進行協助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險， 這些因素會影響患者的選擇， 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發癥而延遲該操作。子宮內膜取樣器細而柔軟， 越過子宮頸口時幾乎無刺激， 患者無不適感， 可接受性強。劉從容等[6]發現， 對于評估不孕癥患者的月經來潮的24 h內的月經期子宮內膜， 子宮內膜取樣器顯示出與常規刮匙分段診刮術較一致的樣本質量。盡管子宮內膜取樣器很難取到基底層， 但完整的功能層已足以評價月經期子宮內膜的狀態。此外， 本組患者大多未生育、宮口緊， 需要微創取材方法。另外， 本組患者的子宮內膜已經較薄， 傳統的刮匙刺激可能會對內膜造成進一步損傷。因此， 此類患者是子宮內膜取樣器的首選人群， 國外的研究也支持這一結果[7]。

綜上所述， 對于子宮內膜過薄而不孕的患者， 用一次性子宮內膜取樣器對子宮內膜進行輕微的搔刮刺激， 可增加子宮內膜厚度， 提高妊娠率， 患者無疼痛， 可接受性強， 易于操作， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2014-05-04]