循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

楊雪++朱易萍++高舉

摘要：循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，而且在教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，培養(yǎng)臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；兒科；臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）23-0084-02

隨著人類的疾病譜的變化，單因性疾病向多因性疾病改變，其相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。同時(shí)，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也隨之發(fā)生著變化。循證醫(yī)學(xué)是近年來普及最快的醫(yī)學(xué)術(shù)語。循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)今兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)該發(fā)揮著怎樣的作用，是值得兒科教學(xué)工作者探討的問題。

一、循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐（臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策）以及患者價(jià)值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合[1]。它運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人，并且強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)病人進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策，使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。

衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授提出，在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中存在著不可或缺的“兩核心、三要素、四原則”。[2]兩核心包括“證據(jù)要分級(jí)，推薦有級(jí)別”，以及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時(shí)俱進(jìn)（updating）”。“三要素”則包括：（1）參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)；（2）參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；（3）尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。“四原則”即基于問題（臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題）的研究，參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策，關(guān)注實(shí)踐的效果，后效評(píng)價(jià)、止于至善。只有這樣才能真正意義上地發(fā)展循證醫(yī)學(xué)。

二、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)知識(shí)閱讀教科書請(qǐng)教專家或閱讀雜志。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施。

循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，對(duì)疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，實(shí)質(zhì)可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，并培養(yǎng)了臨床思維能力，使舊的醫(yī)學(xué)教育體系發(fā)生改變。另一方面，它還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語與醫(yī)學(xué)結(jié)合，避免了資源的浪費(fèi)。因此，循證醫(yī)學(xué)有利于教育創(chuàng)新。

面對(duì)目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的激烈競爭，如何提高學(xué)生素質(zhì)是醫(yī)學(xué)院把學(xué)生推向醫(yī)療一線的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)教育的開展有利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，正是提高學(xué)生質(zhì)量的重要手段，而且有利于多學(xué)科體系資源的利用，兩者可起到相輔相成的作用。它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)教育是一種新型的醫(yī)學(xué)教育方法。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)教育的基本思想，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。我國醫(yī)學(xué)教育一直過分偏重知識(shí)及技術(shù)的傳授，以培養(yǎng)知識(shí)型人才為目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容陳舊、無創(chuàng)意，束縛了學(xué)生的思路。由此所培養(yǎng)的學(xué)生創(chuàng)造能力不足。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式固然能夠?yàn)樵谛Ｉ於▓?jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但已無法適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。因此，必須進(jìn)行教學(xué)模式的改革，把循證醫(yī)學(xué)知識(shí)貫穿到教學(xué)當(dāng)中去，使醫(yī)學(xué)教育在學(xué)生專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果等方面發(fā)生根本性的改變。因此，我們可以相信，循證醫(yī)學(xué)可以促使醫(yī)學(xué)教育從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，促使醫(yī)學(xué)人才由知識(shí)型人才向創(chuàng)新型人才轉(zhuǎn)變。

三、兒科臨床教學(xué)現(xiàn)狀

隨著國內(nèi)醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和完善，病人就醫(yī)有了很大的選擇性，同時(shí)人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也在不斷加強(qiáng)。因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中必須尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán)等，這給臨床教學(xué)帶來很多不利，尤其是兒科臨床教學(xué)。兒科由于患兒年齡小，相對(duì)于成年病人，這些基本功的操作需要更加細(xì)致、輕柔，要求更加嚴(yán)格。另外，必須了解病人及其家屬的心理狀態(tài)。患兒表達(dá)能力差，往往不配合檢查，家屬又著急，這就需要與患兒及其家屬進(jìn)行友善的接觸和溝通。醫(yī)學(xué)生往往欠缺這一點(diǎn)。因此，在臨床教學(xué)中，不僅要注意學(xué)生基本功的鍛煉，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等，而且需要重視學(xué)生在臨床實(shí)踐中的分析能力、研究能力、創(chuàng)新能力、溝通能力以及突發(fā)危機(jī)事件處理能力的訓(xùn)練。

四、循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床教學(xué)的應(yīng)用前景

目前，循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚淺。中南大學(xué)湘雅附屬第二醫(yī)院[3]曾對(duì)71名進(jìn)入兒科臨床學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在查閱雜志文章，MEDLINE的運(yùn)用，批判性評(píng)價(jià)，查閱中、英文資料的能力等技能均優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病歷書寫能力及病案分析能力也明顯優(yōu)于對(duì)照組。

因此，我們有理由相信將循證醫(yī)學(xué)的概念引入兒科臨床教學(xué)對(duì)于兒科臨床實(shí)習(xí)是有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展前景的。以病人的問題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生圍繞問題進(jìn)行思維、推理、分析，老師只起向?qū)ё饔茫恢苯踊卮饘W(xué)生的問題。其教學(xué)過程大致分為“提出問題→建立假說→收集資料（自學(xué)）→論證假設(shè)→總結(jié)擴(kuò)展”5個(gè)階段。

例如，在臨床實(shí)習(xí)過程中，教師可運(yùn)用EBME（循證醫(yī)學(xué)教學(xué)）模式，針對(duì)某一臨床問題或某一疾病提出某一問題，建立假設(shè)，由學(xué)生查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)自我完成，教師亦可以酌情指定一些參考書或提出一些思考范圍，如在講授貧血的鑒別時(shí)，根據(jù)EBME模式首先提出一個(gè)主要問題，請(qǐng)學(xué)生為二者的鑒別收集證據(jù)。學(xué)生可根據(jù)教師的主要問題再列出相關(guān)的子問題，或教師給出相關(guān)子問題由學(xué)生自我查閱文獻(xiàn)資料尋找證據(jù)。師生可能列出的子問題為：（1）貧血的分類；（2）血紅蛋白的生成與破壞路徑；（3）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）不明原因所致的貧血在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中有何異同的證據(jù)；（5）請(qǐng)?jiān)趯?shí)驗(yàn)室檢查資料中尋找不同原因所致貧血的最有鑒別價(jià)值的證據(jù)；（6）輸血治療的選擇原則；等等。以上問題均由學(xué)生自己搜集證據(jù)（答案），教師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候（如見習(xí)中）進(jìn)行總結(jié)，然后再提出下一個(gè)主問題：二者在診療上當(dāng)前存在哪些問題、進(jìn)展情況如何，請(qǐng)學(xué)生再尋找證據(jù)，以培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)的能力和一定的科研設(shè)計(jì)能力。同時(shí)，在講授內(nèi)容時(shí)，教師不能平鋪直敘地講授貧血定義、發(fā)病機(jī)制和治療，而是引入EBME的新模式，用對(duì)比的方法，比較不同原因所致貧血在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及所需治療之間的共同點(diǎn)與差異點(diǎn)，加強(qiáng)和加深學(xué)生對(duì)貧血本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，故而達(dá)到了理想的教學(xué)目的。

由此，為了推廣循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)習(xí)中的作用上，我們提出以下幾點(diǎn)建議：建立全面的兒科文獻(xiàn)檢索庫，系統(tǒng)地推廣循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)；系統(tǒng)培訓(xùn)兒科教師的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)及應(yīng)用技能；注重點(diǎn)面結(jié)合，循序漸進(jìn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析，從大量的文獻(xiàn)資料中提取有用的信息；充分發(fā)揮學(xué)生在臨床實(shí)踐中的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)并參與小規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)，提高學(xué)生科研素質(zhì)及能力；培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，不盲目崇拜科學(xué)；通過分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)看待目前現(xiàn)有的臨床實(shí)踐，更好地掌握臨床技能，更快地更新臨床知識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李幼平.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]張彥.循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)過程——訪衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2005，（9）.

[3]黨西強(qiáng)，易著文，等.兒科開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2001，（6）：48-50.

作者簡介：楊雪（1983-），女，四川成都人，碩士研究生，兒科主治醫(yī)生，研究方向：從事兒童血液腫瘤專業(yè)。

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