兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)25例臨床分析

謝秋音 辛長(zhǎng)征

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)25例臨床分析

謝秋音 辛長(zhǎng)征

目的 探討兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)、處理及預(yù)后, 提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的認(rèn)識(shí), 制定更好的預(yù)防及處理措施。方法 回顧性分析25例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(研究組)與同期收治的62例非兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(對(duì)照組)病例的臨床資料, 總結(jié)其臨床特點(diǎn)及對(duì)母嬰造成的危害與應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果 研究組在年齡、孕次、胎盤(pán)植入率、術(shù)中出血量、總輸血量及子宮切除率等方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生及圍生兒結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生與年齡及孕次均存在相關(guān)性, 給母嬰帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥, 做好計(jì)劃生育, 降低剖宮產(chǎn)率, 加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè), 及時(shí)終止剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 多學(xué)科合作, 做好圍手術(shù)期處理, 最大限度改善妊娠結(jié)局。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；產(chǎn)后出血

近來(lái)年隨著妊娠次數(shù)的增加及盆腔炎性疾病發(fā)生率的增加, 前置胎盤(pán)的發(fā)生率在不斷地上升, 它是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。根據(jù)疾病兇險(xiǎn)程度, 前置胎盤(pán)又可分為兇險(xiǎn)型和非兇險(xiǎn)型。因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常并發(fā)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血, 嚴(yán)重者導(dǎo)致子宮切除,危及孕產(chǎn)婦生命, 故本研究針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月～2013年10月間本院共分娩17036例, 其中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)25例, 列為研究組, 其發(fā)病率0.15%, 選取同期手術(shù)治療的非兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)62例作為對(duì)照組。所有病例均經(jīng)術(shù)前超聲檢查或核磁共振檢查提示前置胎盤(pán), 并在剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為前置胎盤(pán), 或直接在剖宮產(chǎn)術(shù)中首次發(fā)現(xiàn)并診斷為前置胎盤(pán)。

1.2 方法 分析比較兩組患者在年齡、孕次、胎盤(pán)植入、術(shù)中出血量、總輸血量、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局(包括：早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息率與圍生兒死亡率)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及術(shù)中出血及輸血量比較 兩組患者在年齡、孕次、術(shù)中出血量及總輸血量方面的比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 兩組在胎盤(pán)植入、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局的比較 研究組中除1例孕40周出現(xiàn)規(guī)則宮縮但無(wú)產(chǎn)前陰道出血, 彩超及磁共振成像(MRI)均提示胎盤(pán)植入, 術(shù)前與患方溝通后直接行子宮切除術(shù)外, 其他均試行剝離胎盤(pán)出現(xiàn)大出血, 經(jīng)欣母沛、垂體后葉素注射, 局部8字縫扎及背袋式縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守治療無(wú)效后行子宮切除術(shù)5例。研究組在胎盤(pán)植入、子宮切除發(fā)生例數(shù)上均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05), 而DIC發(fā)生例數(shù)及圍生兒結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表2。

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血及輸血量比較(-x±s)

表2 兩組胎盤(pán)植入、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)定義及病因 文獻(xiàn)指出, 妊娠28周后,若胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口, 位置低于胎先露部者為前置胎盤(pán)［1］。而兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義則最早由Chattopadhyay等［2］提出, 指既往有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠為前置胎盤(pán)。于2007年應(yīng)豪等［3］多位學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于子宮切口部位稱(chēng)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。本研究采用Chattopadhyay定義選擇對(duì)象。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的病因至今尚未闡明, 考慮為：①子宮切口瘢痕處內(nèi)膜缺陷薄弱, 底蛻膜缺乏, 引起血液供應(yīng)不足, 導(dǎo)致胎盤(pán)代償性增大和侵蝕子宮肌層以獲取營(yíng)養(yǎng)；②由于子宮下段及宮頸內(nèi)口處內(nèi)膜較薄, 附著于該處的胎盤(pán)絨毛容易侵入肌層形成胎盤(pán)植入, 術(shù)中胎盤(pán)剝離困難, 子宮下段收縮差, 引起胎盤(pán)剝離面血竇不能完全閉合導(dǎo)致大出血［4］。本研究中年齡及孕次結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 考慮隨著年齡增大, 越來(lái)越多的膠原蛋白替代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分, 再者妊娠次數(shù)增加, 剖宮產(chǎn)率增加, 術(shù)后子宮恢復(fù)不良, 底蛻膜發(fā)育不良, 增加兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的危害 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者術(shù)中可出現(xiàn)難治性大出血, 處理不及時(shí)可危及母兒生命或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥。兩組資料中有的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血雖不多, 但總輸血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)術(shù)中出血量, 原因在于患者產(chǎn)前出血較多,有時(shí)因?yàn)樵谠和獯罅砍鲅笕朐? 無(wú)法精確評(píng)估術(shù)前出血量,輸血以糾正血色素在80 g/L以上為止。本研究中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者出血量及輸血量均明顯高于對(duì)照組, 胎盤(pán)植入率、及子宮切除率也相應(yīng)增加, 再次表明了兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的預(yù)防 針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的病因,應(yīng)加強(qiáng)宣教, 落實(shí)節(jié)育措施, 減少不必要的流產(chǎn)；嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征, 降低剖宮產(chǎn)率, 尤其是首胎剖宮產(chǎn)率；提高瘢痕子宮自然分娩率, 提高手術(shù)操作技巧, 預(yù)防感染, 促進(jìn)子宮切口愈合。Comstock等［5］報(bào)告, 對(duì)孕10周婦女進(jìn)行超聲檢查提示有孕囊附著于子宮瘢痕處者, 后來(lái)都被證明有植入胎盤(pán), 而此超聲表現(xiàn)目前已被定義為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 為一種特殊部位的異位妊娠, 故孕早期行超聲檢查若發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠應(yīng)考慮終止妊娠以減少孕中晚期胎盤(pán)植入所帶來(lái)的大量并發(fā)癥, 如產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦, 均應(yīng)考慮是否有發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的可能,不管其是否發(fā)生產(chǎn)前出血。英國(guó)產(chǎn)科指南提出：對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者, 再次妊娠中必須在孕期明確胎盤(pán)位置, 并排除有無(wú)胎盤(pán)植入［6］。孕中期首次發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置狀態(tài)者若選擇繼續(xù)妊娠應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎盤(pán)位置及子宮瘢痕厚度, 防治子宮破裂。

3.4 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)有無(wú)胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)類(lèi)型、確診時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無(wú)合并休克、胎兒是否存活、胎方位及是否臨產(chǎn)等情況制定個(gè)體化治療計(jì)劃, 包括期待療法和終止妊娠。對(duì)于孕周＜34周、胎兒存活、陰道流血不多及一般情況好的孕婦, 一般選擇期待療法, 出現(xiàn)陰道流血和有宮縮時(shí)使用宮縮抑制延長(zhǎng)孕周、促胎肺成熟、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況及對(duì)癥治療,如糾正貧血、預(yù)防感染等, 期待過(guò)程中如出現(xiàn)胎兒窘迫、胎兒死亡或反復(fù)陰道多量出血?jiǎng)t立即終止妊娠。對(duì)妊娠34～36周、胎兒存活、陰道流血少及一般情況好的孕婦, 目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn), 可根據(jù)孕婦個(gè)體情況及當(dāng)?shù)匦律鷥罕O(jiān)護(hù)病房(NICU)實(shí)力制定個(gè)體化方案, 必要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的上級(jí)醫(yī)院。孕周＞36周胎兒存活、孕婦一般情況好者應(yīng)積極終止妊娠。終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)術(shù), 若未臨產(chǎn), 最好是擇期手術(shù), 避免急診手術(shù), 術(shù)前多學(xué)科討論合作以制定個(gè)性化的治療方案,包括婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、血庫(kù)人員、泌尿科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)、介入放射科醫(yī)生等。Eller等［7］報(bào)道, 一個(gè)擁有多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心可以使兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%。本研究組中胎盤(pán)植入、子宮切除、術(shù)中出血、總輸血量及費(fèi)用等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 但彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),考慮與本院采取孕產(chǎn)婦搶救小組, 多學(xué)科合作開(kāi)通綠色通道,積極處理, 避免DIC的發(fā)生有關(guān), 再次證實(shí)了多學(xué)科合作在孕產(chǎn)婦搶救成功中所起的主導(dǎo)作用。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的高風(fēng)險(xiǎn)性主要在于其發(fā)生胎盤(pán)植入的可能大, 并因此帶來(lái)了產(chǎn)后出血, 甚至是難治性產(chǎn)后出血最終導(dǎo)致子宮切除, 因此剖宮產(chǎn)術(shù)前依據(jù)臨床特點(diǎn)、彩超、磁共振檢查等正確評(píng)估前置胎盤(pán)是否植入顯得尤為重要。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者合并胎盤(pán)植入者, 剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)切除子宮存在較大爭(zhēng)議, 可依據(jù)胎盤(pán)植入程度、患者的意愿及一般情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及臨床條件等來(lái)決定。本研究中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的子宮切除率達(dá)到了24%。有文獻(xiàn)指出：產(chǎn)后出血子宮切除的時(shí)機(jī)選擇, 應(yīng)該在預(yù)見(jiàn)性的判斷出“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血”發(fā)生前進(jìn)行, 從而正確、主動(dòng)地掌握產(chǎn)科急診子宮切除的手術(shù)時(shí)間,果斷行子宮切除術(shù)［8］。本研究中1例患者術(shù)前無(wú)陰道出血,核磁共振檢查提示胎盤(pán)植入, 患者無(wú)生育要求, 胎兒娩出后直接行全子宮切除術(shù), 術(shù)中出血少, 再次證實(shí)了此點(diǎn)。

綜上所述, 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重且發(fā)生率越來(lái)越高的并發(fā)癥之一, 加強(qiáng)宣教, 做好節(jié)育措施, 降低剖宮產(chǎn)率, 預(yù)防在先。孕早期超聲檢查明確剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,及時(shí)予以終止, 孕中期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎盤(pán)位置及子宮瘢痕厚度,孕晚期做好準(zhǔn)備工作, 終止妊娠前多學(xué)科合作制定個(gè)性化治療方案等對(duì)于改善母兒預(yù)后至關(guān)重要, 是否保留子宮也應(yīng)綜合多方面因素決定。

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2014-04-21］

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