瘢痕妊娠人流術后大出血行介入栓塞化療1例護理體會

付衛紅

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處, 是剖宮產遠期并發癥之一, 是異位妊娠中罕見的一種, 占剖宮產術后異位妊娠的6.1%, 剖宮產的患者再次妊娠時, 因子宮峽部薄弱, 肌纖維收縮力差, 孕囊著床于此處, 清宮時易發生子宮破裂和無法控制的大出血, 可危及患者生命或喪失生育能力。

1 病例資料

患者女, 31歲, 因“孕2產1, 瘢痕子宮停經65 d, 人流術后大出血3 h”于2013年8月5日15:30收入院?；颊呷朐簳r查T36.2℃, P98次/min, R24次/min, BP85/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 急查血常規, 肝腎功能, 心電圖, 陰道B超等檢查。門診資料患者剖宮產術后5年, 血HCG1675 mIU/ml, 人工流產術后3 h。入院后立即予以輸液、輸血, 行止血抗感染等對癥治療, 并于17:00在局部麻醉下行雙側子宮A脈介入栓塞術+子宮A脈注射甲氨蝶砱50 mg, 于18:30安返病房, 術后行心電監護, 嚴密觀察病情變化, 2 d后行清宮術,術中清出絨毛組織送組織活檢, 沒有大出血, 7 d后治愈出院,1個月后復查彩色B超子宮及雙側附件均正常, 血HCG降至正常, 月經恢復。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察

2.1.1 術前觀察 護士要密切觀察患者的生命體征的變化以及陰道出血情況, 傾聽患者主訴, 當患者面色蒼白, 腹痛,出血增多時, 應立即報告醫生, 并做好搶救準備。

2.1.2 術后觀察 病房護士要詳細了解患者術中情況, 上心電監護, 吸氧, 嚴密觀察生命體征, 測血壓, 脈搏, 呼吸, 1次, 平穩5次后改為1次/h, 共4次, 之后改為1次/2 h, 至術后24 h。術后密切觀察陰道出血情況, 以及陰道流血的顏色, 性狀和量。觀察生命體征的同時也要觀察股動脈穿刺點有無滲血和血腫形成。如發現肢體溫度低, 皮膚蒼白, 觸不到足背動脈或脈弱, 及時報告醫生處理。術后觀察患者排尿情況并記錄24 h尿量, 發現異常及時報告醫生。

2.2 護理

2.2.1 術前心理護理 患者由于是突發, 無任何心理準備以及對疾病知識的缺乏, 心理反應比較劇烈, 主要是恐懼,焦慮和無助感, 治療護理時一定要注意自己的語言和行為,不要慌亂緊張, 做到鎮定有條不紊, 關心體貼安慰患者, 耐心解釋病因病情和治療過程, 使其積極配合治療。手術前保持良好的心態是確保手術成功的前提。由于患者及家屬對介入栓塞手術知識不了解, 心理負擔較重, 多數患者產生緊張、恐懼心理, 甚至對手術效果和成功率表現出擔憂和信心不足。因此, 護士應向患者及家屬講解該手術的目的、注意事項及術后可能出現的不良反應, 解除患者及家屬的思想顧慮、樹立信心, 使其主動配合術前各項準備工作, 以良好的心態接受手術。

2.2.2 術前準備 ①患者入院后常規行血液分析、肝腎功能、心電圖、胸透、彩色B超等檢查；②配血, 必要時輸血；③雙側腹股溝區備皮, 觸摸股動脈和足背動脈搏動強度, 標志足背動脈搏動點；④常規留置導尿管；⑤囑患者術前禁食、禁水；⑥ 除常規準備外, 術前15 min肌內注射阿托品0.5 mg及曲馬多100 mg, 在患者左上肢建立靜脈通道, 并做好介入器材及搶救藥物、器械準備。

2.2.3 術中護理 協助患者擺好體位, 建立靜脈通路, 連接好心電監護, 血壓監測, 積極配合醫生操作, 嚴格無菌操作,術中嚴密觀察患者的生命體征變化, 一有異常立即報告醫生,及時處理。注意觀察患者尿量的變化, 避免因導尿不暢導致膀胱過度充盈, 影響血管造影和選擇性插管的成像質量。術中使用大劑量化療類藥物, 應警惕患者可能會出現惡心、嘔吐等不適, 予以積極處理。在子宮動脈栓塞中, 不少患者出現下腹部脹痛不適, 必要時應及時報告醫生予止痛、減輕炎性反應等處理。

2.2.4 術后護理 并發癥的觀察及護理： ① 血栓：密切觀察下肢血液循環情況, 觀察遠端肢體的皮膚顏色, 溫度, 感覺, 肌張力及足背A搏動情況, 注意有無“5P征”發生, 即疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白。術后絕對臥床2 h, 穿刺側肢體伸直, 制動8 h, 注意保持血流通暢, 8 h后取健側臥位, 24 h后可下床活動, 防止血栓形成, 栓塞多發生在術后1～3 h內, 所以術后要嚴密觀察24 h并記錄, 減少并發癥的發生。指導其緩慢起身及改變體位以防止體位性低血壓。②化療不良反應的觀察：氨甲喋呤有很大的不良反應, 如抑制骨髓減少白細胞及惡心嘔吐, 腹瀉甚至口腔潰瘍發生等。因惡心嘔吐多發生在術后1～2 h內, 為減輕預防這一反應, 可針對性或預防性用止吐藥, 并加強飲食指導, 術后6 h可食清淡飲食, 鼓勵患者多食高蛋白、高維生素、易消化食物,注意色、香、味的搭配, 少食多餐。③皮膚的觀察：保持病床床單整潔干燥, 及時更換, 患者出汗多時要及時更換柔軟寬松的患服, 以減少對皮膚的刺激, 經常更換體位防止壓瘡的發生。保持會陰部清潔, 每日用碘伏棉球擦拭1次。④感染 ：術后常規給予抗生素3～5 d預防感染, 認真觀察穿刺部位有無滲血, 出血, 皮下瘀血以及皮下血腫等。

2.2.5 出院護理 出院后注意營養, 給高熱量、高蛋白、高維生素飲食, 術后3個月內禁止性生活, 3～5年內避免再次懷孕, 出院后1個月和3個月到醫院復查彩色B超, 觀察子宮大小和子宮動脈血流變化 , 若出現腹痛、腹脹、陰道流血等情況應及時到醫院就診。

3 討論

隨著剖宮產率的提高, 瘢痕妊娠發生率也逐漸上升, 因此必須要對該疾病有足夠的重視和警惕, 做到早診斷, 早治療是關鍵, 而做好健康教育, 降低剖宮產率是預防瘢痕妊娠的重要環節, 而其一旦發生難以控制的大出血, 爭分奪秒的搶救, 嚴密的觀察和細心的護理尤為重要。近年隨著診療技術的提高, 對子宮瘢痕妊娠由單純子宮切除逐漸過渡到由多項技術聯合應用的保守治療, 子宮A脈栓塞術可避免患者開腹手術, 可以簡便、迅速的明確出血部位, 立竿見影的達到止血目的。止血快捷安全, 并發癥少, 痛苦小, 且保留了患者的生育功能。若能早期診斷, 可直接采取介入栓塞術治療,術后再行清宮術, 以避免盲目清宮帶來大出血的危險。護士要加強業務知識的學習, 熟練工作技能, 熟悉搶救流程, 配合醫生做好各項檢查, 嚴密觀察病情變化并認真做好記錄,為患者提供安全優質的護理, 以達到最佳治療效果, 促進患者早日康復。只有加強對栓塞后患者的觀察和護理, 及時、有效的做好指導和宣教才能減少或避免并發癥的發生。雖然并發癥少, 不良反應輕, 但仍會給患者帶來痛苦和不適, 本病例術后通過護士嚴密觀察病情、及時采取相應護理措施,使栓塞后不適減輕或消失, 無嚴重并發癥發生, 取得了良好的治療效果而且保留了該患者的生育功能。