17例圍生期心肌病臨床診療分析

魏曉娟+陳文博

【摘要】目的通過分析圍生期心肌病(PPCM)的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸, 尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素, 總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析17例PPCM患者的臨床表現(xiàn)、診斷治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果PPCM臨床上主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低(33.69±9.53)%, 左室舒張末期內(nèi)徑明顯增大(55.43±5.35)mm。在經(jīng)過有效治療6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn), 左室射血分?jǐn)?shù)顯著升高(51.93±10.61)%, 左室舒張末期內(nèi)徑均顯著縮小(46.84±3.29)mm。吸煙、高齡、多胎多產(chǎn)、妊娠高血壓或產(chǎn)前子癇病史為危險(xiǎn)因素, 強(qiáng)心、利尿合用β受體阻滯劑及ACEI類藥物可顯著改善患者心功能。結(jié)論吸煙和妊娠高血壓可能是顯著的PPCM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素。經(jīng)及時(shí)正規(guī)藥物治療PPCM部分患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以顯著改善。

【關(guān)鍵詞】圍生期心肌??；心力衰竭；診斷；治療

Analysis in diagnosis and clinical treatment of peripartum cardiomyopathy WEI Xiao-juan, CHEN Wen-bo. Department of Cardiology, People's Hospital of Fufeng County, Baoji 722200, China

【Abstract】Objective To analyze the clinical symptom and prognosis of peripartum cardiomyopathy (PPCM) in order to discover the risk factors and summarize the therapeutic experience. Methods A retrospective study was performed on seventeen patients admitted to our hospital with a diagnosis of PPCM by analyzing the clinical manifestations diagnosis, treatment and prognosis of patients. Results The major clinical manifestation of PPCM was congestive heart failure. Left ventricular ejection fractions(LVEF) decreased significantly (33.69±9.53)% and left ventricular internal diameters(LVID) in end-diastole obviously increased (55.43±5.35)mm. After successful treatment during acute episode, LVEF increased while LVID decreased obviously. Smoking, multiparity birth, advanced maternal age and pregnancy-induced hypertension or preeclampsia were risk factors. Cardiotonic and dieresis in combination with angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) can contribute to the improvement in cardiac function of patients. Conclusion Smoking and pregnancy-induced hypertension appear to be significant risk factors. Heart structure and function of some patients can improve obviously with regular drug treatment.

【Key words】Peripartum cardiomyopathy; Heart failure; Diagnosis; Treatment圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy, PPCM)是指既往無心血管疾病史的孕婦于妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5 個(gè)月內(nèi)無任何原因突然出現(xiàn)心肌收縮力障礙及充血性心力衰竭［1］。其中, 50%以上PPCM發(fā)生于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi), 其發(fā)病率因人種及地域而異。其死亡率在1980~1990年期間為4%~80%, 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展, 其死亡率逐步下降［2, 3］。現(xiàn)將本院2007年1月~2012年12月確診收治的17例PPCM患者臨床資料分析如下。

1資料與方法

1. 1一般資料本組共17 例, 年齡20~36歲, 平均年齡(27.65±4.58)歲。城鎮(zhèn)居民6例(35.3%), 農(nóng)民11例(64.7%)。初產(chǎn)婦9例(52.9%), 經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)。產(chǎn)前1個(gè)月發(fā)病 5例(29.4%), 產(chǎn)后發(fā)病12例(71.6%), 其中產(chǎn)后 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)病 8 例(47%), 產(chǎn)后2個(gè)月發(fā)病4例(23.5%)。全部為首次發(fā)病?；加腥焉锔哐獕壕C合征者5例(29.4%)、子癇前期3例(17.6%)。所有患者均無心血管系統(tǒng)疾病史見表1。

1. 2臨床表現(xiàn)首診時(shí)心悸、氣促、心臟擴(kuò)大、心率增快, 伴有頸靜脈充盈或怒張、肺部濕啰音、心尖部可聞及Ⅱ級(jí)以上收縮期雜音者17例(100%)；胸口憋悶、氣急、不能平臥, 伴有陣發(fā)性夜間呼吸困難 13例(76.5%)；刺激性干咳9例(52.9%), 咯粉紅色泡沫痰3例(17.6%)；肝大、雙下肢不同程度的水腫, 且心尖部可聞及第3心音或奔馬律的6例(35.3%)；合并心律失常 14例(82.4%)；二尖瓣返流13例(76.5%)。心功能(按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí))：Ⅲ級(jí)8例, Ⅳ級(jí)9例。

1. 3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞 ≤ 3.0×1012/L 9例(52.9%), 血紅蛋白≤ 80 g/L 10例(58.8%), 白細(xì)胞≥10 ×109/L 7例(41.2%), 血小板≥100×109/L 17 例(100%)。說明部分患者有輕、中度貧血和感染。尿液檢查：尿蛋白+ ~+ + + + 6例(35.3%), 3例有紅、白細(xì)胞(17.6%)。心電圖檢查：心律失常15例(88.2%), 其中竇性心動(dòng)過速 13例(76.5%), 竇性心動(dòng)過緩 1例(5.9%)；房性期前收縮9例(52.9%), 室性期前收縮6例(35.3%)；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例(11.8%), 右束支傳導(dǎo)阻滯1例(5.9%)；左心室肥厚及勞損8例(47.1%), 低電壓3例( 17.6%) , ST-T 改變7例( 41.2%)。心電圖多在1~2 個(gè)月左右才能恢復(fù)。超聲心動(dòng)圖檢查：左心室普遍性擴(kuò)大17例( 100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動(dòng)脈高壓及右房、右室擴(kuò)大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。X線檢查：心胸比例均>0.55, 兩肺淤血12例( 70.6%)。

endprint

1. 4治療及轉(zhuǎn)歸 17例患者住院時(shí)間11~26 d, 平均 15 d。入院后給予血管擴(kuò)張劑, 地高辛0.125~0.25 mg/d, 間斷使用呋塞米20~40 mg/d, 安體舒通20 mg, 3次/d, 卡托普利12.5~50 mg, 2~3次/d。心功能好轉(zhuǎn)后適時(shí)停用血管擴(kuò)張劑及地高辛, 改呋塞米為雙氫克尿噻片5~20 mg, 2~3次/d。心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi)、血壓、心率平穩(wěn)后加用倍他洛克, 開始劑量6.25 mg, 2次/d, 根據(jù)血壓、心率, 每2周上調(diào)1次直至靶劑量或耐受劑量維持治療, 在每一個(gè)劑量上至少維持10d。如果在一個(gè)量上加量2次患者不能耐受就認(rèn)為該劑量為患者所能耐受的最大劑量, 維持治療。臨床治愈(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常, 無任何后遺癥)15例(88.2%), 好轉(zhuǎn)(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常, 心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí))1例(5.9%), 死亡 1例(5.9%)。產(chǎn)前發(fā)病5例, 其中擇期剖宮產(chǎn)3例, 急診剖宮產(chǎn)2例。死亡 1例, 系產(chǎn)后2個(gè)月在家中猝死。余16例在本院婦產(chǎn)科及心內(nèi)科門診復(fù)診, 心臟超聲定期復(fù)查, 半年內(nèi)心臟大小恢復(fù)正常者10例, 1年內(nèi)恢復(fù)者4例, 余1病例尚在繼續(xù)觀察治療中。本組病例均采用綜合治療。除了臥床休息、吸氧、低鹽飲食外, 還給予了洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等治療。

2討論

圍生期心肌病的發(fā)病率未明, 不同國(guó)家和地區(qū)其發(fā)病率差異較大。我國(guó)尚無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料, 文獻(xiàn)報(bào)道本病約在每1300~4000次分娩發(fā)生1例［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)PPCM認(rèn)識(shí)的不斷深化, 發(fā)現(xiàn)本病在我國(guó)并非罕見, 尤其是在農(nóng)村。本研究中有11例患者來自農(nóng)村, 占發(fā)病患者總數(shù)的64.7%。因此, 提高對(duì)PPCM的認(rèn)識(shí)和診治, 具有重要的臨床意義。

PPCM病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕婦高齡、多胎、多產(chǎn)、產(chǎn)期保胎治療、妊娠毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等是PPCM發(fā)病的危險(xiǎn)因素［5-7］。與以上研究相反的是, 本文提示產(chǎn)婦平均年齡(27.65±4.58)歲, 且初產(chǎn)婦9例(52.9%)多于經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)。可見初產(chǎn)婦并非少見, 這也與國(guó)內(nèi)王樹德［8］報(bào)道初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦的結(jié)果相似。另外, 妊娠高血壓綜合征和子癇前期也被認(rèn)為與PPCM發(fā)病密切相關(guān)［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)8例(47.1%)孕產(chǎn)婦患有妊娠高血壓綜合征或子癇前期, 7例(41.2%)孕產(chǎn)婦主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。

PPCM的臨床表現(xiàn)、心電圖、X線等常規(guī)檢查均缺乏特異性, 因此臨床上確診時(shí)需要排除其他原因引起的心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭, 特別是要和妊娠毒血癥、風(fēng)心病、心肌炎、先天性心臟病、高血壓性心臟病以及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等相鑒別。超聲心動(dòng)圖對(duì)PPCM的確診具有重要價(jià)值, 能發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大, 心室壁變薄, 射血功能減弱等心功能下降的現(xiàn)象。當(dāng)正常妊娠后期孕婦主訴呼吸困難、乏力、水腫等, 應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查, 若提示心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減低, 則應(yīng)考慮PPCM的可能, 再結(jié)合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)左心室普遍性擴(kuò)大17例(100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動(dòng)脈高壓及右房、右室擴(kuò)大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。研究表明, 大約一半的PPCM患者無任何并發(fā)癥, 本組的隨診觀察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療的 PPCM患者左室收縮功能顯著提高或恢復(fù)正常, 但若心力衰竭持續(xù)至產(chǎn)后6個(gè)月, 則預(yù)示病變不可逆, 預(yù)后較差。

早診斷、早治療對(duì)改善PPCM預(yù)后尤為重要。因此, PPCM一旦確診, 應(yīng)立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原則處理, 采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療為主的綜合治療。由于PPCM常伴隨有明顯的心臟擴(kuò)大, 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物的耐受性較差, 用藥期間要密切監(jiān)視。鈣離子拮抗劑可抑制子宮平滑肌收縮, 影響產(chǎn)程進(jìn)展, 因此不適用于即將分娩的孕婦或產(chǎn)婦的PPCM患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物易引起子宮收縮, 在使用過程中應(yīng)予足夠的重視。由于PPCM常常伴隨栓塞發(fā)生, 故對(duì)合并充血性心力衰竭的患者, 如果沒有特殊禁忌證, 可給予抗凝治療。在分娩后亦可使用阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期服用以有效預(yù)防栓塞的發(fā)生［10］。

綜上所述, PPCM是在妊娠前后特定時(shí)間內(nèi)(妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月)出現(xiàn)的以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病。超聲心動(dòng)圖具有確診意義, 治療上以抗心力衰竭為主。高齡、吸煙、有妊娠高血壓或子癇前期等因素是PPCM發(fā)病的高危因素, 對(duì)于存在這些危險(xiǎn)因素的孕婦需要認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查, 評(píng)價(jià)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能, 一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 應(yīng)積極與其他引起心力衰竭的疾病相鑒別, 爭(zhēng)取早診斷早治療。經(jīng)及時(shí)正規(guī)的治療, 大部分PPCM患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以得到恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ OConnell JB, Costanzo-Nordin MR, Subramanian R, et al. Peripartum cardiomyopathy: clinical, hemodynamic, histologic and prognostic characteristics. J Am Coll Cardiol, 1986(8):52-56.

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［3］ Midei MG, DeMent SH, Feldman AM, et al. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Circulation, 1990(81):922-928.

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［5］ Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet, 2006(368): 687-693.

［6］ Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum cardiomyopathy. Circulation, 1971(44): 964-968.

［7］ Selle T, Renger I, Labidi S, et al. Reviewing peripartum cardiomyopathy: current state of knowledge. Future Cardiol, 2009(5): 175-189.

［8］ 王樹德.圍生期心肌病 46 例臨床分析.臨床薈萃.2000, 15 (11): 496.

［9］ Fett JD, Christie LG, Carraway RD, et al. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution.Mayo Clin Proc, 2005(80):1602-1606.

［10］王宏麗, 王宏娟.低分子肝素治療圍生期心肌病療效觀察.中原醫(yī)刊, 2006, 33(18): 75-76.

［收稿日期：2014-02-26］

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1. 4治療及轉(zhuǎn)歸 17例患者住院時(shí)間11~26 d, 平均 15 d。入院后給予血管擴(kuò)張劑, 地高辛0.125~0.25 mg/d, 間斷使用呋塞米20~40 mg/d, 安體舒通20 mg, 3次/d, 卡托普利12.5~50 mg, 2~3次/d。心功能好轉(zhuǎn)后適時(shí)停用血管擴(kuò)張劑及地高辛, 改呋塞米為雙氫克尿噻片5~20 mg, 2~3次/d。心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi)、血壓、心率平穩(wěn)后加用倍他洛克, 開始劑量6.25 mg, 2次/d, 根據(jù)血壓、心率, 每2周上調(diào)1次直至靶劑量或耐受劑量維持治療, 在每一個(gè)劑量上至少維持10d。如果在一個(gè)量上加量2次患者不能耐受就認(rèn)為該劑量為患者所能耐受的最大劑量, 維持治療。臨床治愈(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常, 無任何后遺癥)15例(88.2%), 好轉(zhuǎn)(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常, 心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí))1例(5.9%), 死亡 1例(5.9%)。產(chǎn)前發(fā)病5例, 其中擇期剖宮產(chǎn)3例, 急診剖宮產(chǎn)2例。死亡 1例, 系產(chǎn)后2個(gè)月在家中猝死。余16例在本院婦產(chǎn)科及心內(nèi)科門診復(fù)診, 心臟超聲定期復(fù)查, 半年內(nèi)心臟大小恢復(fù)正常者10例, 1年內(nèi)恢復(fù)者4例, 余1病例尚在繼續(xù)觀察治療中。本組病例均采用綜合治療。除了臥床休息、吸氧、低鹽飲食外, 還給予了洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等治療。

2討論

圍生期心肌病的發(fā)病率未明, 不同國(guó)家和地區(qū)其發(fā)病率差異較大。我國(guó)尚無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料, 文獻(xiàn)報(bào)道本病約在每1300~4000次分娩發(fā)生1例［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)PPCM認(rèn)識(shí)的不斷深化, 發(fā)現(xiàn)本病在我國(guó)并非罕見, 尤其是在農(nóng)村。本研究中有11例患者來自農(nóng)村, 占發(fā)病患者總數(shù)的64.7%。因此, 提高對(duì)PPCM的認(rèn)識(shí)和診治, 具有重要的臨床意義。

PPCM病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕婦高齡、多胎、多產(chǎn)、產(chǎn)期保胎治療、妊娠毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等是PPCM發(fā)病的危險(xiǎn)因素［5-7］。與以上研究相反的是, 本文提示產(chǎn)婦平均年齡(27.65±4.58)歲, 且初產(chǎn)婦9例(52.9%)多于經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)?？梢姵醍a(chǎn)婦并非少見, 這也與國(guó)內(nèi)王樹德［8］報(bào)道初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦的結(jié)果相似。另外, 妊娠高血壓綜合征和子癇前期也被認(rèn)為與PPCM發(fā)病密切相關(guān)［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)8例(47.1%)孕產(chǎn)婦患有妊娠高血壓綜合征或子癇前期, 7例(41.2%)孕產(chǎn)婦主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。

PPCM的臨床表現(xiàn)、心電圖、X線等常規(guī)檢查均缺乏特異性, 因此臨床上確診時(shí)需要排除其他原因引起的心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭, 特別是要和妊娠毒血癥、風(fēng)心病、心肌炎、先天性心臟病、高血壓性心臟病以及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等相鑒別。超聲心動(dòng)圖對(duì)PPCM的確診具有重要價(jià)值, 能發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大, 心室壁變薄, 射血功能減弱等心功能下降的現(xiàn)象。當(dāng)正常妊娠后期孕婦主訴呼吸困難、乏力、水腫等, 應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查, 若提示心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減低, 則應(yīng)考慮PPCM的可能, 再結(jié)合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)左心室普遍性擴(kuò)大17例(100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動(dòng)脈高壓及右房、右室擴(kuò)大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。研究表明, 大約一半的PPCM患者無任何并發(fā)癥, 本組的隨診觀察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療的 PPCM患者左室收縮功能顯著提高或恢復(fù)正常, 但若心力衰竭持續(xù)至產(chǎn)后6個(gè)月, 則預(yù)示病變不可逆, 預(yù)后較差。

早診斷、早治療對(duì)改善PPCM預(yù)后尤為重要。因此, PPCM一旦確診, 應(yīng)立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原則處理, 采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療為主的綜合治療。由于PPCM常伴隨有明顯的心臟擴(kuò)大, 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物的耐受性較差, 用藥期間要密切監(jiān)視。鈣離子拮抗劑可抑制子宮平滑肌收縮, 影響產(chǎn)程進(jìn)展, 因此不適用于即將分娩的孕婦或產(chǎn)婦的PPCM患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物易引起子宮收縮, 在使用過程中應(yīng)予足夠的重視。由于PPCM常常伴隨栓塞發(fā)生, 故對(duì)合并充血性心力衰竭的患者, 如果沒有特殊禁忌證, 可給予抗凝治療。在分娩后亦可使用阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期服用以有效預(yù)防栓塞的發(fā)生［10］。

綜上所述, PPCM是在妊娠前后特定時(shí)間內(nèi)(妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月)出現(xiàn)的以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病。超聲心動(dòng)圖具有確診意義, 治療上以抗心力衰竭為主。高齡、吸煙、有妊娠高血壓或子癇前期等因素是PPCM發(fā)病的高危因素, 對(duì)于存在這些危險(xiǎn)因素的孕婦需要認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查, 評(píng)價(jià)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能, 一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 應(yīng)積極與其他引起心力衰竭的疾病相鑒別, 爭(zhēng)取早診斷早治療。經(jīng)及時(shí)正規(guī)的治療, 大部分PPCM患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以得到恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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［8］ 王樹德.圍生期心肌病 46 例臨床分析.臨床薈萃.2000, 15 (11): 496.

［9］ Fett JD, Christie LG, Carraway RD, et al. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution.Mayo Clin Proc, 2005(80):1602-1606.

［10］王宏麗, 王宏娟.低分子肝素治療圍生期心肌病療效觀察.中原醫(yī)刊, 2006, 33(18): 75-76.

［收稿日期：2014-02-26］

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1. 4治療及轉(zhuǎn)歸 17例患者住院時(shí)間11~26 d, 平均 15 d。入院后給予血管擴(kuò)張劑, 地高辛0.125~0.25 mg/d, 間斷使用呋塞米20~40 mg/d, 安體舒通20 mg, 3次/d, 卡托普利12.5~50 mg, 2~3次/d。心功能好轉(zhuǎn)后適時(shí)停用血管擴(kuò)張劑及地高辛, 改呋塞米為雙氫克尿噻片5~20 mg, 2~3次/d。心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi)、血壓、心率平穩(wěn)后加用倍他洛克, 開始劑量6.25 mg, 2次/d, 根據(jù)血壓、心率, 每2周上調(diào)1次直至靶劑量或耐受劑量維持治療, 在每一個(gè)劑量上至少維持10d。如果在一個(gè)量上加量2次患者不能耐受就認(rèn)為該劑量為患者所能耐受的最大劑量, 維持治療。臨床治愈(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常, 無任何后遺癥)15例(88.2%), 好轉(zhuǎn)(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常, 心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí))1例(5.9%), 死亡 1例(5.9%)。產(chǎn)前發(fā)病5例, 其中擇期剖宮產(chǎn)3例, 急診剖宮產(chǎn)2例。死亡 1例, 系產(chǎn)后2個(gè)月在家中猝死。余16例在本院婦產(chǎn)科及心內(nèi)科門診復(fù)診, 心臟超聲定期復(fù)查, 半年內(nèi)心臟大小恢復(fù)正常者10例, 1年內(nèi)恢復(fù)者4例, 余1病例尚在繼續(xù)觀察治療中。本組病例均采用綜合治療。除了臥床休息、吸氧、低鹽飲食外, 還給予了洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等治療。

2討論

圍生期心肌病的發(fā)病率未明, 不同國(guó)家和地區(qū)其發(fā)病率差異較大。我國(guó)尚無準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料, 文獻(xiàn)報(bào)道本病約在每1300~4000次分娩發(fā)生1例［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)PPCM認(rèn)識(shí)的不斷深化, 發(fā)現(xiàn)本病在我國(guó)并非罕見, 尤其是在農(nóng)村。本研究中有11例患者來自農(nóng)村, 占發(fā)病患者總數(shù)的64.7%。因此, 提高對(duì)PPCM的認(rèn)識(shí)和診治, 具有重要的臨床意義。

PPCM病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕婦高齡、多胎、多產(chǎn)、產(chǎn)期保胎治療、妊娠毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等是PPCM發(fā)病的危險(xiǎn)因素［5-7］。與以上研究相反的是, 本文提示產(chǎn)婦平均年齡(27.65±4.58)歲, 且初產(chǎn)婦9例(52.9%)多于經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)。可見初產(chǎn)婦并非少見, 這也與國(guó)內(nèi)王樹德［8］報(bào)道初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦的結(jié)果相似。另外, 妊娠高血壓綜合征和子癇前期也被認(rèn)為與PPCM發(fā)病密切相關(guān)［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)8例(47.1%)孕產(chǎn)婦患有妊娠高血壓綜合征或子癇前期, 7例(41.2%)孕產(chǎn)婦主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。

PPCM的臨床表現(xiàn)、心電圖、X線等常規(guī)檢查均缺乏特異性, 因此臨床上確診時(shí)需要排除其他原因引起的心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭, 特別是要和妊娠毒血癥、風(fēng)心病、心肌炎、先天性心臟病、高血壓性心臟病以及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等相鑒別。超聲心動(dòng)圖對(duì)PPCM的確診具有重要價(jià)值, 能發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大, 心室壁變薄, 射血功能減弱等心功能下降的現(xiàn)象。當(dāng)正常妊娠后期孕婦主訴呼吸困難、乏力、水腫等, 應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查, 若提示心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減低, 則應(yīng)考慮PPCM的可能, 再結(jié)合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)左心室普遍性擴(kuò)大17例(100%), 室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動(dòng)脈高壓及右房、右室擴(kuò)大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。研究表明, 大約一半的PPCM患者無任何并發(fā)癥, 本組的隨診觀察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療的 PPCM患者左室收縮功能顯著提高或恢復(fù)正常, 但若心力衰竭持續(xù)至產(chǎn)后6個(gè)月, 則預(yù)示病變不可逆, 預(yù)后較差。

早診斷、早治療對(duì)改善PPCM預(yù)后尤為重要。因此, PPCM一旦確診, 應(yīng)立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原則處理, 采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療為主的綜合治療。由于PPCM常伴隨有明顯的心臟擴(kuò)大, 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物的耐受性較差, 用藥期間要密切監(jiān)視。鈣離子拮抗劑可抑制子宮平滑肌收縮, 影響產(chǎn)程進(jìn)展, 因此不適用于即將分娩的孕婦或產(chǎn)婦的PPCM患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物易引起子宮收縮, 在使用過程中應(yīng)予足夠的重視。由于PPCM常常伴隨栓塞發(fā)生, 故對(duì)合并充血性心力衰竭的患者, 如果沒有特殊禁忌證, 可給予抗凝治療。在分娩后亦可使用阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期服用以有效預(yù)防栓塞的發(fā)生［10］。

綜上所述, PPCM是在妊娠前后特定時(shí)間內(nèi)(妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月)出現(xiàn)的以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病。超聲心動(dòng)圖具有確診意義, 治療上以抗心力衰竭為主。高齡、吸煙、有妊娠高血壓或子癇前期等因素是PPCM發(fā)病的高危因素, 對(duì)于存在這些危險(xiǎn)因素的孕婦需要認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查, 評(píng)價(jià)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能, 一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 應(yīng)積極與其他引起心力衰竭的疾病相鑒別, 爭(zhēng)取早診斷早治療。經(jīng)及時(shí)正規(guī)的治療, 大部分PPCM患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以得到恢復(fù)。

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