經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療老年女性胸腰椎移行處單椎體骨質疏松性壓縮性骨折對鄰接椎體骨密度的影響

張長春 朱 坤 周建生 周新社 牛國旗 吳 敏 邵 晨

(蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科，安徽 蚌埠 233004)

脊柱骨質疏松性壓縮性骨折(OVCF)好發于老年女性，尤以胸腰椎移行處(T12/L1)多見。目前經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)是治療OVCF療效確切的方法〔1〕。兩種術式總體并發癥率較低，但通過長期隨訪發現鄰接椎體繼發骨折的發生率較高〔2〕。本文旨在探討2種術式治療老年女性OVCF患者術后對手術椎體鄰接椎骨密度(BMD)的中遠期影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年6月收治了胸腰椎移行處單椎體OVCF患者50例，隨機分為PVP組25例，平均年齡(65.84±7.98)歲，病程3～19 d，平均10.8 d。14例有外傷史，11例無明顯誘因。骨折椎體：T12椎體14例，L1椎體13例。PKP組25例，平均年齡(69.16±6.40)歲，病程3～20 d，平均10.2 d。12例有外傷史，13例無明顯誘因。骨折椎體：T12椎體12例，L1椎體11例。兩組患者均有腰背部疼痛、活動時加重等臨床表現，服藥非甾體抗炎藥和麻醉類藥物效果不佳。術前均行X線及MRI檢查證實為OVCF，CT示椎體后壁均完整。兩組患者在年齡、絕經時間、體重指數(BMI)等一般資料方面無明顯差異(P>0.05)。

1.2手術方法

1.2.1PVP組 均采用局麻，俯臥體位，C臂X線機透視下進行手術。針尖于椎弓根影的外上緣穿刺，位置滿意后，抽出穿刺針的內芯植入導針，拔出穿刺針，沿導針植入擴張導管和工作套管，經工作套管將精細鉆緩慢放入，當鉆頭尖到達椎體前緣時，正位X線鉆頭尖到達棘突邊緣。C臂X線機透視下將處于拉絲期的低黏度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)低壓注入椎體。C臂機透視下見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤。邊緣呈毛刺狀達骨皮質為止。若發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立刻停止推注。待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。

1.2.2PKP組 均采用局麻，體位及穿刺方法同PVP。穿刺以后更換工作套管。用骨鉆沿工作套管插入椎體直至椎體前壁約2～3 mm處建立工作通道。而后去除骨鉆、用導針探查工作通道。去除導針后，沿工作通道置人球囊。間斷X線透視監控下緩慢注入顯影劑以擴張球囊。當椎體高度恢復滿意后停止加壓，抽出顯影劑并退出球囊。調制PMMA骨水泥至黏稠狀態。C臂機間斷透視監控下利用推桿將骨水泥推入傷椎內。直至側位X線透視下顯示骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤達椎體邊緣。退針程序同PVP組。

1.3測量指標 于術前、術后1 w及隨訪時測量傷椎后凸角、視覺模擬評分(VAS)以及Owestry 評分，以了解脊柱后凸畸形恢復情況和患者癥狀緩解情況。于圍手術期測量這50例患者手術椎體上、下鄰接椎體BMD。術后隨訪時做同樣的檢查及測量，以了解鄰接椎體BMD變化情況。BMD測量采用的是雙能X線骨吸收法(DEXA)。該項技術是目前公認的診斷骨質疏松和骨密度測量的“金標準”〔3〕。

2 結 果

2.1隨訪時間、抗骨質疏松時間及應用骨水泥用量比較 術后兩組患者及隨訪時間平均〔12～48(25.46±7.84)〕個月。PVP組和PKP組術后抗骨質疏松時間分別為(5.36±6.63)個月和(4.20±1.08)個月，比較差異無統計學意義(t=0.863,P=0.392)。PVP組和PKP組每個椎體應用的骨水泥量分別為(4.35±2.54)ml和(5.92±1.94)ml，比較差異顯著(t=2.45，P=0.018)。PVP組和PKP組分別有2例和4例發生骨水泥滲漏，未出現明顯癥狀，故而未予處理。兩組患者術后癥狀均獲得以顯著改善，如表1。

2.2兩組患者術前、術后椎體后凸角比較 PVP 組術前及術后1 w手術椎體后凸角比較差異無統計學意義(P>0.05 )；且均小于末次隨訪時，差異有統計學意義(P<0.05)。PKP 組術后1 w及末次隨訪時手術椎體后凸角均小于術前(P<0.05)；術后1 w及末次隨訪間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術前手術椎體后凸角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w及末次隨訪時PKP組顯著小于PVP組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術前、術后1 w及術后隨訪時VAS和Owestry評分比較±s,n=25)

表2 兩組患者術前、術后1 w及術后隨訪時手術椎體后凸角比較(°，±s,n=25)

2.3PVP和PKP圍術期、隨訪時手術椎體上、下鄰接椎體BMD PVP組及PKP組圍術期、隨訪時上一BMD無明顯差異(P>0.05)、下一椎體BMD值差異顯著(P<0.05)。兩組間上一椎圍術期、隨訪時BMD差異不顯著(P均>0.05)。下一椎體圍手術期無有顯著差異(P>0.05)；隨訪時顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術椎體上一、下一椎體圍術期、隨訪時BMD比較±s,n=25)

3 討 論

目前對于OVCF繼發鄰接椎體骨折的報道很多，但對于沒有發生鄰接椎體骨折的患者研究甚少。本組實驗兩組患者術后癥狀均得以顯著緩解，PKP術相對于PVP術能夠更好地糾正和維持骨折椎體后凸角。

本研究選取治療椎體上、下鄰接椎體的原因是：①鄰接椎體較遠隔椎體更易繼發骨折〔4〕；②胸腰椎移行區的上一椎體為T11，而胸骨的劍突平T10椎體，故而胸骨及劍突會對T11椎體以上的椎體骨密度測量帶來影響〔5〕。同時本組實驗未進行BMD的T值測算，因BMD的T值參考值目前只有腰椎，而對于腰椎以上的椎體無T值可參考，故而未行T值測算。

關于PVP/PKP治療單椎體OVCF術后鄰接椎體BMD的研究報道較少，Kim等〔6〕進行了一項為期一年的回訪行研究，總共104例行PVP治療的OVCF患者，54例繼發鄰接椎體骨折，50例未繼發骨折。繼發骨折組脊柱的骨密度T值(-3.52)明顯低于未繼發骨折組(-2.91)。Korovessis等〔7〕進行了一項為期2年前瞻性對照隊列研究，總共27例行PKP治療的成年OVCF患者(13例單椎體，14例2～3個椎體)。通過隨訪發現，術后所有患者的脊柱矢狀序列平衡無顯著差異性，所有經過強化椎體的下終板BMD顯著增加。單節段患者相鄰上下椎體BMD無變化，而多節段患者，治療椎體的上一椎體的上終板BMD顯著下降。故而認為PKP術可以使得脊柱矢狀序列獲得平衡，術后2年內相應椎體終板BMD的改變導致鄰接椎體骨折。分析本組實驗結果的原因：①圍術期及術后抗骨質疏松藥物的應用；②PVP/PKP的應用。而隨訪時PKP組的手術椎體下一椎體BMD值高于PVP組，而上一椎體BMD無明顯差異的原因可能是：下一椎體相對于上一椎體可能需要承載更多的軸向重力；PKP術可以恢復脊柱的矢狀序列，為脊柱提供一個近似正常的生理環境〔8〕。故而可以認為PKP術相對于PVP術更有助于鄰接下位椎體BMD的提高。同時有學者發現BMD和椎體的骨強度存在顯著相關性〔9〕，可以認為PKP相對于PVP術更有助于提高下一椎體的骨強度。

PVP和PKP術是治療老年女性胸腰椎移行處單椎體OVCF臨床療效顯著。經PVP和PKP治療老年女性胸腰椎移行處單椎體OVCF患者，術后一年以上手術椎體的下一椎體BMD增加提高了其椎體強度，使下一椎體骨折發生率得以降低，且PKP相對于PVP更有助于提高下一椎體BMD。

4 參考文獻

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6Kim MH, Lee AS, Min SH,etal. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty〔J〕. Asian Spine J, 2011;5(3):180-7.

7Korovessis P, Zacharias’s S, Repaints T,etal. Evolution of bone mineral density after percutaneous kyphoplasty in fresh osteoporotic vertebral body fractures and adjacent vertebrae along with sagittal spine malignment〔J〕. J Spinal Disord Tech, 2008;21(4):293-8.

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