婦科腹腔鏡手術中異丙酚聯合瑞芬太尼靜脈全麻與腰硬膜外麻醉的效果比較

趙京彥+周立雙

[摘要] 目的 比較異丙酚聯合瑞芬太尼靜脈全麻與腰硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果，及二者的安全性與可行性。方法 將70例即將行婦科腹腔鏡手術的患者隨機分為兩組：A組35例，采用異丙酚聯合瑞芬太尼靜脈全麻；B組35例，采用腰硬膜外麻醉。結果A組麻醉效果、疼痛反應、肌松度、內臟牽拉反應均優于B組（P <0.05或P <0.01）；A組的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2與B組比較無顯著性差異；A組術中流入量、麻黃素使用例數、術后發生惡心嘔吐的例數均少于B組（P <0.01）。 結論 在婦科腹腔鏡手術麻醉中，異丙酚聯合瑞芬太尼靜脈全麻的效果優于腰硬膜外麻醉，易行、安全性更高。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；靜脈全麻；腰硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0082-04

由于現代女性的工作壓力大、生活不規律、保健品的盲目服用，導致體內的激素水平紊亂，因此很多婦科疾病的發生率增加。隨著腹腔鏡手術的不斷發展、技術的不斷完善、儀器設備的不斷更新，腹腔鏡手術作為一門新的技術成功的替代了很多傳統的開腹手術，并以其微創、術后恢復性良好、恢復所需時間短、痛苦小、更易被患者接受等特點在婦科疾病的治療過程中得到了廣泛的應用。但是腹腔鏡手術需要在二氧化碳氣腹下進行操作，患者的體位變化會給患者的循環和呼吸帶來很大的影響。因此，在對婦科病患者進行腹腔鏡手術時要選擇適當的麻醉方案，將風險降到最低。現將本院70例即將進行腹腔鏡手術的患者分為兩組，采用不同的麻醉方法，比較二者的麻醉效果及其安全性與可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2013年1～11月進行婦科手術的患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級，術前無明顯心、肝、肺、腎、神經系統疾病，無阿片類藥物禁忌證、過敏史和長期用藥史，無酒精濫用史，包括輸卵管切除術患者25例、卵巢囊腫剝除術患者10例、卵巢瘤摘除術患者25例、子宮肌瘤剔除術患者10例。年齡20～40歲，體重40～75 kg。將其分為兩組，每組35例。其中A組年齡（28.03±1.043）歲、體重（57.97±0.923）kg；B組年齡（27.91±0.853）歲、體重（57.94±0.873）kg。兩組患者的年齡和體重無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法[1，2]

所有患者按照術前常規方法禁水禁食，術前30min肌注苯巴比妥鈉（天津藥業集團新鄭股份有限公司，生產批號：1211091）0.1g與阿托品（杭州民生藥業集團有限公司，生產批號：1210073）0.5 mg。入室后聯接HP1205多參數監護儀，記錄患者心電圖，將此時患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）作為基礎值，待建立靜脈通路后，A組靜脈注射芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：2110603）3μg/kg，異丙酚（清遠嘉博制藥有限公司，生產批號：1210263）（1.5～2）mg/kg及阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，生產批號：1209281]0.5 mg/kg快速誘導，氣管插管，打開輸注泵，持續注射異丙酚（4～8）mg/（kg·h），芬太尼（0.25～0.4）μg/（kg·min），間斷注射阿曲庫銨維持麻醉，根據患者監測指標調整麻醉用量；B組患者取側臥位，用17G針穿刺L2～3或L3～4椎間隙，成功后用25G腰麻針插入，有腦脊液緩慢流出，確認成功，注入0.75%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，生產批號：1208222）1.5～2 mL，拔出腰穿針置入硬膜外導管，需要時經硬膜外導管補充追加1%利多卡因（西南藥業股份有限公司，生產批號：121211）5～10 mL。保持麻醉平面在T6以下。

1.3 觀察指標[3]

分別記錄兩組患者一般情況、手術時間、麻醉效果及術中SBP、DBP、HR、SpO2、平均動脈壓（MAP）的變化疼痛反應、肌肉松弛度、內臟牽拉反應。均采用0 ～3級評價，從0級到3級逐級遞減，即0級表示疼痛明顯，3級表示無疼痛；0級表示肌肉不松弛，3級表示肌松良好；0級表示牽拉反應明顯，3級表示無牽拉反應。記錄并比較患者麻醉前T1、氣腹后5 min T2、15 min T3、放氣后10 min T4患者的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2指標及麻醉相關并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件包對數據進行統計學分析。計量數據以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，A、B兩組組內各時間點比較采用單因素ANOVA，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義；A組手術時間較B組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.01）、A組麻醉效果優于B組。結果見表1。

2.2 疼痛反應

A組患者較B組患者的疼痛反應降低（P<0.01）、牽拉反應發生率低（P<0.05）、肌松度良好（P<0.01）。結果見表2。

2.3 兩組患者SBP、DBP、MAP、HR、SpO2 比較

不同時間點兩組患者SBP、DBP、MAP、HR、SpO2 比較結果見表3。

2.4 兩組患者術中流入量、麻黃素使用情況、術后惡心嘔吐情況

見表4。

異丙酚，又名丙泊酚，是一種快速、強效的全省麻醉劑，其臨床特點是起效快，持續時間短、蘇醒迅速且平穩[4]、不良反應少，但該藥的作用機制尚不明確，可能是對脂膜有非特異性作用，可使收縮壓、舒張壓和平均動脈壓下降[5]。因其具有高親脂性，可以快速從血液分布到中樞神經系統和周圍組織，具有高血漿蛋白結合率，吸收后可在肝臟迅速代謝，88%以上以無活性的硫酸鹽和（或）葡萄糖醛酸結合物從尿中排出。臨床上，異丙酚常用于麻醉誘導與麻醉維持。異丙酚具有誘導迅速、不良反應少、誘導性能良好的優點[6]。在用于麻醉維持時，具有麻醉深度可控性和穩定性的優點。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡[7]，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，能抑制術中心血管反應，降低因麻醉、氣腹等因素造成的血壓波動[8]。由于本品不能單獨用于全麻誘導，故常與異丙酚聯合用于靜脈全麻[3，9]。兩藥聯合不僅能確保腹腔鏡手術對麻醉深度的要求，二者還能協同發揮降低術中及術后并發癥的優點。腹腔鏡麻醉特殊性主要是CO2氣腹使膈肌上抬，進而使腹內壓升高，致使呼吸和循環功能受到影響[10]。與此同時腹膜對CO2的吸收會造成PaCO2升高，靜脈血回流降低，通氣與血流比值下降，致使死腔通氣增加。腰硬聯合麻醉組病例可通過使呼吸頻率和肺通氣量的代償性增加來維持足夠的肺泡通氣。輔以鎮靜、鎮痛藥或麻醉平面過高，會抑制呼吸，則不可避免地會出現PaCO2升高和低氧氣血癥[11-13]。因此，采用全麻控制呼吸較為安全，既能保證良好的肌松，滿足手術要求，又便于機械通氣，調整通氣量。SpO2間接反映血液氧分壓的大小，是了解血紅蛋白氧含量程度和血紅蛋白系統緩沖能力的指標，MAP是指一個心動周期中動脈血壓的平均值，可以很好地反映一個心動周期中動脈血壓的變化情況，結合本實驗研究結果表明，A組麻醉效果優于B組，且A組的肌松度好于B組、A組無牽拉反應、A組的不良反應較B組低；在術中和術后所選取的4個時間點中，A、B兩組的SBP均呈現先升高后降低最后基本維持在一定范圍內，且A組的SBP高于B組，T2與T1比較顯著增加（P<0.01或P<0.05）；A組的DBP基本維持在一定范圍內，B組的DBP則呈現先升高后降低的趨勢，不同時間點比較差異有統計學意義（P<0.05）；A、B兩組的MAP都是處于正常值（70～105mm Hg）的范圍；對于HR而言，A組的HR波動不大，術后恢復正常范圍內，B組的HR則呈現加快的狀態，兩組各自的組內不同時間點比較有統計學意義（P<0.01或P<0.05）；A組的SpO2 可以控制在一定的范圍內，B組的SpO2降低，A、B兩組在T3、T4兩點比較有統計學意義（P<0.05）。endprint

本實驗研究結果表明，無論是異丙酚聯合瑞芬太尼用于靜脈全麻還是腰硬膜外麻醉對機體指標的影響變化雖然不一樣，但均在生理范圍內，但前者的麻醉效果優于后者[14，15]，對臨床腹腔鏡手術麻醉具有一定的參考意義。

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（收稿日期：2014-02-28）endprint

本實驗研究結果表明，無論是異丙酚聯合瑞芬太尼用于靜脈全麻還是腰硬膜外麻醉對機體指標的影響變化雖然不一樣，但均在生理范圍內，但前者的麻醉效果優于后者[14，15]，對臨床腹腔鏡手術麻醉具有一定的參考意義。

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（收稿日期：2014-02-28）endprint

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（收稿日期：2014-02-28）endprint