全髖關節置換術治療Crowe Ⅳ型髖關節發育不良的療效分析

廖紅興，劉展亮，李曉彬，黃凱，鄒學農

(1.廣東省梅州市人民醫院骨一科，廣東 梅州 514000；2.廣東省廣州市中山大學附屬第一醫院骨科，廣東 廣州 510080)

全髖關節置換術治療Crowe Ⅳ型髖關節發育不良的療效分析

廖紅興1，劉展亮1，李曉彬1，黃凱1，鄒學農2

(1.廣東省梅州市人民醫院骨一科，廣東梅州514000；2.廣東省廣州市中山大學附屬第一醫院骨科，廣東廣州510080)

目的觀察成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者行人工全髖關節置換術后的臨床療效。方法對19 例24髖成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者行人工全髖關節置換術，其中男5 例，女14 例，年齡39～72 歲，平均48.2 歲。術前進行詳細影像學分析，患肢短縮平均(4.68±0.95) cm，術中通過結構性植骨重建髖臼，均采用生物型假體，以術前、術后Harris評分和放射學檢查評價療效。結果19 例均得到隨訪，隨訪時間平均31個月(11個月～6年)。術前Harris評分平均(44.20±19.51)分，術后(88.70±9.34)分(P<0.05)，下肢延長平均(4.46±0.94) cm。1 例患者術后出現坐骨神經損傷，對癥治療6個月后完全恢復，另有一例患者術后6個月出現后脫位，予以牽引固定3周后功能恢復。結論通過對成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者行人工全髖關節置換術的中期隨訪結果的分析，證實該治療方法的臨床效果顯著。

髖關節發育不良；Crowe Ⅳ型；全髖關節置換術；非骨水泥假體

成人髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)，尤其是Crowe Ⅳ型伴有嚴重的髖關節畸形，此期患者常常合并股骨頭壞死、嚴重骨關節炎，臨床上表現為明顯的疼痛、畸形、跛行及關節功能的丟失。對于這些患者，人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是一個有效的手術治療方法[1-3]，然而髖關節的嚴重畸形使得手術的難度大、并發癥多，目前在處理患肢短縮、髖臼骨質缺損等眾多問題上仍存在較多爭議。我科2006年1月至2012年6月采用人工全髖關節置換術治療成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者19 例，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19 例24髖成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者中，男5 例，女14 例；年齡39～72 歲，平均48.2 歲。單側14 例14髖，雙側5 例10髖。股骨上移4.1～6.3 cm，平均(4.68±0.95) cm；術前Harris評分(44.20±19.51)分。絕大部分患者合并有重度的骨關節炎，臨床癥狀表現為嚴重的疼痛、跛行等。假體均選用生物型假體。

1.2 術前分析 術前常規影像學檢查：骨盆前后位、雙側股骨中上段正側位X線片和雙側髖關節CT平掃，綜合評估髖關節解剖結構個體差異、變異狀況及髖臼、股骨上段骨質條件，依據局部骨質情況明確重建髖臼的位置，設計個體化的手術方案；術前影像學測量與分析，選擇合適大小的假體，利用Trauma Cad 2.0軟件進行術前分析，評估假體大小、假體位置，并根據假體骨質覆蓋情況決定是否行結構性植骨，以便于術中參考。患者均未行患肢術前牽引。

1.3 手術方法 手術均常規采用改良后外側入路。對于關節周圍軟組織的處理，選擇徹底切除攣縮的關節囊，松解臀部攣縮肌筋膜，切斷外旋小肌及髂腰肌，必要時“Z”形延長臀中肌。根據術前確定的位置進行髖臼重建，在條件允許的情況下盡可能選擇在真臼處，如真臼局部骨質條件較差，必要時也可適當上移髖臼旋轉中心，在真臼上方選擇骨質條件較好的位置重建髖臼，但旋轉中心上移的距離一般不超過2 cm。髖臼銼由小至大依次銼磨髖臼，同時觀察髖臼被可能外露的面積，鋸下的股骨頭頸部取骨，咬骨鉗塑成合適的形狀，于髖臼后上方固定，從而增加對髖臼杯的骨質覆蓋(如試模過程中髖臼杯骨質覆蓋小于80%的面積，需要進行結構性植骨，植骨采用鋸下的股骨頭頸自體骨)。安放大小合適的髖臼假體，通常選用較小型號髖臼。使用髓腔銼擴大髓腔，安裝試模，試行復位。所有隨訪的患者均未行股骨近端截骨。

1.4 術后功能鍛煉 術后48～72 h后拔除引流管，并同時開始患髖功能鍛煉。2～3個月后指導患者在助行器輔助下下地活動，助行器的使用時間超過6個月，方可逐漸棄拐行走。

1.5 療效評價 采用Harris評分方法，分析對比患者術前、術后評分結果，并按評分結果進行分組，統計優良率。差：小于70分；中：70～79分；良：80～89分；優：90～100分。術后通過影像學評價髖臼杯和股骨假體位置、術后下肢長度的恢復、假體有無松動下沉、植骨塊的融合情況、有無骨溶解、假體周圍骨折等。

2 結 果

19個病例均得到隨訪，隨訪時間平均31個月(11個月～6年)。患肢延長3.2～5.6 cm，平均(4.46±0.94) cm。患肢短縮畸形基本得到糾正，患肢短縮均控制在2 cm之內。術后Harris評分為79～86分，平均(88.70±9.34)分，與術前相比差異有統計學意義(t=-26.47，P<0.05)，優良率為89.5%。1 例出現坐骨神經損傷，經保守治療5個月后逐漸恢復；另有1 例患者出現后脫位，予以牽引固定3周后功能恢復。其余病例在隨訪期內均未發生髖關節脫位。隨訪期影像學檢查提示：無明顯假體斷裂、松動、下沉等征象，無骨溶解，植骨塊融合好，無植骨塊吸收情況，所有患者均未出現假體感染等嚴重并發癥。

典型病例為一50 歲女性患者，因右髖部疼痛伴跛行十余年入院治療，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1術前X線片示右側髖臼Sharp角64°，患肢短縮4.5 cm

圖2 術前模擬假體放置于真臼位置，髓臼上方骨質覆蓋差，需行結構性植骨；股骨側未見明顯畸形

圖3 術后X線片示髖臼假體外展40°，結構性植骨達到良好的骨質覆蓋，患肢延長4.4 cm，雙下肢基本等長

3 討 論

3.1 術前影像學分析 骨盆前后位X線片是診斷DDH簡單而實用的影像檢查方法[4]，可用于如CE角、髖臼角等基本參數的測量，但對于髖臼前后緣骨質形態及其前傾角大小等情況，X線片均不能直觀的顯示。CT斷面平掃可彌補X線片的不足，可測量髖臼前后唇、頂唇長度，更加直觀的顯示前傾角，并可評估髖關節的發育情況以及整個髖臼的骨質條件[5]，對DDH繼發股骨頭缺血壞死、股骨頭壞死進行早期診斷，在評價髖關節整體的病變程度方面具有重要作用，還可通過三維重建直觀反映髖臼的發育情況以及髖臼、股骨頭之間匹配情況。MRI的優勢在于能夠顯示軟骨形態和病理改變，并且能夠探測關節軟骨組織生化方面的信息。本文對患者常規進行骨盆前后位、患側股骨中上段正側位X線片以及雙髖關節CT平掃。應用TraumaCad 2.0軟件進行術前分析，測量分析的髖關節參數包括Sharp角、髖臼角、CE角、股骨頭覆蓋率、沈通氏線、髖頂切線角以及髖臼骨質條件、旋轉中心上移長度等。術前分析還可通過模擬放置假體，測量合適髖臼假體尺寸，旋轉中心是否上移，觀察髖臼假體的骨質覆蓋情況，初步鑒定是否需要術中進行結構性植骨，為術者提供參考意見。

3.2 髖臼的重建 髖臼重建是DDH患者進行THA手術的難點，成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者的髖臼發育情況很差，患側髖關節長期處在完全脫位的狀態。因此，確保手術成功的關鍵在于髖臼重建位置的選擇，也是術前影像學分析最重要的步驟。真臼位置重建髖臼是大多數學者的選擇[6-9]，理論上最接近髖關節正常的匹配關系和生理狀態下的應力分布，可以還原患肢的正常長度，改善外展肌群的張力和功能，延長假體的壽命，對于單側發病的患者尤為重要。作者認為，對于成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者，完全依據真臼位置重建髖臼會顯著增加手術的復雜程度。患肢短縮嚴重，需要充分且徹底的髖周軟組織松解重建、患肢下延，必要時需股骨近端截骨。髖臼假體骨質覆蓋差，需大面積的髖臼植骨，假體放置不穩定。因此，對于真臼位置的骨質條件較差、股骨頭旋轉中心上移距離過大的患者，在旋轉中心沒有外移的情況下，可適當上移髖臼旋轉中心，在真臼上方選擇骨質條件稍好的位置造臼[10]。但必須注意的是，患者髖關節完全脫位后，假臼常位于髂骨翼，骨質條件差，一般不能在此處重建髖臼。作者發現，適當上移旋轉中心可以獲得較好的假體骨質覆蓋，減少術中造臼的難度，徹底的髖周軟組織松解基本上可以獲得患肢下延，避免股骨近端的短縮截骨。本文中24髖髖關節旋轉中心上移很好地控制在2 cm范圍內，且均未進行股骨近端截骨，患者術后無明顯的跛行。在試模過程中發現臼杯的骨性支撐面積小于80%時需要進行結構性植骨[11]，以提高髖臼杯的即時和長期穩定性，同時增加髖臼的骨質儲備，以便于日后行翻修手術。本文對24髖均行結構性植骨，需要指出的是，部分結構性植骨并非在負重區域，其作用主要在于恢復骨缺損處的解剖結構并增加髖臼周圍的骨質儲備，為將來翻修提供必要的骨質基礎。本組采用髖臼結構性植骨，假體放置位置良好，除1 例患者因術后過度屈髖導致后脫位，通過手法復位，患肢皮牽引固定3周后恢復，其余患者均取得了滿意的效果。

3.3 下肢不等長的處理 成人Crowe Ⅳ型髖關節發育不良患者，尤其是單側發病的患者，其雙下肢長期處于不等長狀態，產生跛行、疼痛等癥狀，手術必須很好地糾正患肢短縮，否則不能有效改善局部應力分布異常的狀況，致使假體磨損增加[12]。由于成人Crowe Ⅳ型患者髖關節長期處于脫位上移狀態，導致內收肌群等緊張攣縮，需要充分松解才能恢復患肢的長度。手術的困難之一是關節周圍軟組織的處理。本文作者通過徹底切除攣縮的關節囊，松解臀部攣縮肌筋膜，部分切斷外旋小肌及髂腰肌，必要時Z形延長臀中肌，很好地達到了患肢下延的目的。本文中患者均未行股骨近端短縮截骨術。有學者認為肢體下延2～4 cm為安全范圍，下延超過安全范圍容易引起血管神經損傷。但也有學者[13]認為只要術中松解處理得當，同時通過術中監測神經張力，即使患肢延長達到7 cm也可以獲得滿意的效果。目前國內很多學者省去了術前牽引，通過一次性的手術，可延長患肢達6 cm，取得令人滿意的療效[14]。由于患肢長期處于短縮狀態，旋轉中心下延越長，越有可能發生血管、神經危象，因此術中要格外注意動作的輕柔、弛緩，避免暴力牽拉導致血管、神經的損傷，且術中不能單純為了追求肢體延長的長度，導致血管、神經的損傷。患肢短縮明顯的患者，術后不能直接將患肢放置于伸直位置，需先置于屈髖屈膝位，功能鍛煉過程中逐漸減少屈髖屈膝的角度，并最終置于伸直位置，可以較好地避免神經損傷癥狀。本文中患者均未行術前牽引，患肢平均延長3.2～5.6 cm，除1 例出現坐骨神經損傷，5～6個月后完全恢復，其余病例均獲得了良好的療效，并未出現神經血管損傷等嚴重并發癥。

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The Mid-Term Follow-up of Total Hip Arthroplasty for Crowe type-Ⅳ Developmental Dysplasia of Hip in Adults

LIAO Hong-xing，LIU Zhan-liang，LI Xiao-bin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Meizhou，Meizhou 514000，China)

ObjectiveTo investigate and analyze the mid-term follow-up results of total hip arthroplasty(THA)for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip(DDH) in adults.MethodsA consecutive series of 24 cases in 19 patients with Crowe type-Ⅳ DDH were treated with THA.There were 15 females and 5 males，and the mean age of the patient at the time of surgery was 48.2 years(range from 39～72years).Before the operation，the detailed preoperation plan was needed.The mean amount of shorten leg length was(4.68±0.95) cm.Uncemented prosthesis was chosen during the operation.Structural bone grafting was adopted to reconstruct acetabular.Each patient was evaluated by Harris hip score and radiographic results.ResultsThe mean follow-up was 31 months(range，11～72 months)，The mean HHS was(44.20±19.51) preoperatively and(44.20±19.51) at the last visit(P<0.05).The mean amount of postoperative leg lengthening was(4.46±0.94) cm.Neuropraxy was detected in 1 hips postoperatively，which was healed after 6 months symptomatic treatment.Dislocation was also detected in 1 hips 6 months after operation，which was functional recovered after skin traction for 3 weeks.ConclusionMid-term results shows THA is an effective procedure for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip in adults.

developmental dysplasia of hip；crowe type-Ⅳ；total hip arthroplasty；cementless prosthesis

1008-5572(2014)03-0217-04

2013年梅州市醫藥衛生科研基金立項(2013-B-42)

R681.1

：B

2013-11-11

廖紅興(1985- )，男，主治醫師，廣東省梅州市人民醫院骨一科，514000。