低溫等離子髓核成形術治療腰椎間盤突出癥

袁一　孫振杰

【摘要】 目的 探討低溫等離子髓核成形術（disc nucleoplasty）在腰椎間盤突出癥的治療效果， 探討其臨床應用價值。方法 30例腰椎間盤突出癥患者采用經皮等離子體髓核成形術進行治療， 并且采用視覺模擬評分法（VAS）對其療效進行觀察分析。 結果 本組全部患者經1～3個月的隨訪， 平均隨訪2個月。30例患者癥狀有不同程度改善， 術前VAS評分平均為（8.21±0.52）分， 術后隨訪1～3個月的VAS評分平均為（2.31±0.32）分。無一例出現嚴重并發癥。結論 在嚴格掌握適應證的情況下， 低溫等離子髓核成形術具有安全、微創、近期療效好的優點， 是一種有效的治療腰椎間盤突出癥的微創介入手術。

【關鍵詞】 低溫等離子髓核成形術；腰椎間盤突出癥；微創

腰椎間盤突出癥， 是由于人體的椎間盤的纖維環破裂， 從而使髓核從裂隙中突出， 刺激或者壓迫脊神經根， 引起各種癥狀和體征的疾病。腰椎間盤突出癥是常見病， 傳統的治療方法是腰椎間盤髓核摘除術， 有出現硬膜囊損傷、神經根損傷、術后腰椎不穩等一系列并發癥的可能。近年來開展的低溫等離子髓核成形術（disc nucleoplasty）被認為是一種可靠、安全的微創治療腰椎椎間盤突出癥的方法[1]。作者對2013年12月～2014年3月在本院采用低溫等離子髓核成型術治療的30例腰椎間盤突出癥患者進行了隨訪觀察， 臨床上初步取得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者30例， 其中男3例， 女27例；年齡26～75歲， 平均年齡45歲；病程3個月～10年；平均病程36個月；均行腰椎MRI檢查確診為L4～5椎間盤突出， 并經保守治療3個月效果不佳， 納入本臨床研究。

1. 2 手術器械 美國ArthroCare公司生產的Atlas 等離子體手術系統（ SYSTEM 2000型）， C型臂X光機， 穿刺針及Perc-DLR等離子刀頭。

1. 3 手術步驟 手術進針方法和穿刺入路：患者取俯臥位， 腹部不懸空， C型臂X光機透視下定位患者L4～5椎間隙， 采用側后路腰椎間盤造影入路， 先標記進針點（患側距腰椎中線8～10 cm）， 常規消毒鋪巾， 1%利多卡因5 ml局部浸潤穿刺點、筋膜、韌帶， 穿刺針與腰背部平面呈25～35°夾角進針， 經“安全三角”穿入纖維環， 透視下調整針頭方向， 側位透視穿刺針頭應在椎間隙后部1/4～1/3處， 穿刺針位于椎間隙中央， 同時與上下終板平行， 正位透視針頭在患側椎弓根的內側緣。在穿刺過程中若出現神經根放射痛應停止穿刺， 將穿刺針頭調整方向及角度再行穿刺， 穿刺成功后拔出穿刺針針芯， 行椎間盤造影并復制疼痛成功后， 置入連接到的等離子體手術系統的Perc-DLR等離子刀頭， 透視確定刀頭的位置， 插入刀頭的頂端應比穿刺針頂端長5 mm以保證刀頭的工作部分在髓核內且與穿刺針無接觸， 設置能量檔為2檔， 踩熱凝鍵時間為0.5～1 s， 若有明顯刺激癥狀應該立即停止， 重新放置刀頭。如果沒有明顯刺激癥狀， 先行髓核消融， 后緩慢退出為熱皺縮， 速度為5 mm/s， 在12、2、4、6、8、10點位置進行消融及熱凝操作， 操作完成后拔出刀頭， 放入穿刺針針芯， 拔出穿刺針套管， 粘貼敷料， 手術結束。

1. 4 術后注意事項 術后佩戴腰圍4周， 常規應用抗生素1 d， 生活自理， 1周內盡量平臥， 逐漸增加活動量。如出現癥狀反復， 給予非甾體藥物止痛。

1. 5 療效評定標準 手術前， 術后當天和術后3個月分別采用疼痛視覺模擬評分（VAS）：0分表示無痛， 10分表示最痛；1～3分輕度疼痛， 4～6分中度疼痛， 7～10分重度疼痛。

2 結果

治療后VAS疼痛評分：術后當天為（1.40±0.77）分， 術后隨訪1～3個月的VAS評分平均為（2.31±0.32）分， 治療前（8.21±0.52）分， 術后相比術前明顯降低。

3 討論

3. 1 椎間盤突出癥發病機理 腰椎間盤髓核向后方突出壓迫脊髓、神經。椎間盤突出對神經根的壓迫， 以及隨之出現的神經根水腫、滲出等炎癥反應是引起腰腿疼痛麻木等臨床癥狀的主要原因。因此解除壓迫成為治療腰椎間盤突出癥的關鍵。

3. 2 低溫等離子髓核成形術的理論依據 低溫等離子髓核成形術是應用等離子體消融技術（coblation）， 通過將刀頭前端的導電液體（如體液）激發至低溫等離子體態， 并控制施加在等離子體的電壓， 使帶電粒子打斷靶組織的分子鍵， 使其在分子水平裂解， 從而產生可控的汽化、切割、消融和止血。熱凝與消融相結合控制性的消融部分髓核組織， 從而使椎間盤內壓減低[2]， 在后縱韌帶和纖維環的作用下， 可使突出的髓核還納或部分還納， 進而解除對硬膜和神經根的壓迫， 達到治療的目的。

3. 3 適應證 ①腰腿痛， 以腿痛為重者；②經CT或MRI證實為包容性椎間盤突出， 且臨床癥狀和體征與影像學診斷相符。符合上述條件保守治療3個月無效者 。

3. 4 注意事項 ①嚴重椎間盤退變的病例需排除。即使椎間盤高度仍正常， 但退變嚴重的椎間盤水分減少， 降低了低溫等離子的消融作用[2]。②穿刺過程中引起的下肢放射痛， 一般不會遺留明顯后遺癥狀。

3. 5 低溫等離子髓核成型術的優勢 ①低溫等離子髓核成形術是微創手術， 對脊柱的穩定性沒有影響。②低溫等離子髓核成形術后， 對椎間盤、終板和神經元的組織學觀察結果顯示：低溫等離子消融形成的孔道清晰可見， 孔道周圍組織未出現機械損傷和熱損傷， 脊髓、神經根和終板均正常[3]。說明低溫等離子髓核成形術熱損傷小， 在正確操作的情況下， 不會對周圍其他的組織產生熱損傷。

4 小結

在嚴格掌握適應證的情況下， 低溫等離子髓核成形術具有安全、微創、近期療效好的優點， 是一種有效的治療包容性腰椎間盤突出癥的微創介入手術。

參考文獻

[1] 張年春， 周躍， 初同偉， 等.低溫等離子消融髓核成形術與保守療法治療腰椎間盤突出癥的對比研究.中國脊柱脊髓雜志， 2005： 12.

[2] Chen YC， Lee SH， Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine， 2003， 28（7）：661-665.

[3] Chen YC， Lee SH， Saenz Y， et al. Histologic findings of disc， end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus： an experimental nucleoplasty study. Spine J， 2003， 3（6）：466-470.

[收稿日期：2014-07-02]endprint