頸動脈粥樣斑塊的MRI診斷價值

馮宇寧等

[摘要] 目的 探討頸動脈粥樣斑塊的MRI影像特點，以提高對頸動脈粥樣斑塊成分及性質的認識。 方法 回顧性分析2013年11月～2014年5月期間13例頸動脈粥樣斑塊的MRI病例資料，并與頸動脈內膜剝脫術的病理結果相對照，總結其影像信號特點。 結果 13個病例共18個粥樣硬化斑塊，頸動脈內膜剝脫術取出13個斑塊；13例斑塊存在脂質壞死池；6例纖維帽撕裂；7例斑塊內出血；11例斑塊內鈣化；4例炎性細胞浸潤。 結論 頸動脈粥樣斑塊的磁共振信號具有特征性，磁共振成像能有效評估斑塊的穩定性。

[關鍵詞] 頸動脈斑塊；磁共振成像；診斷價值

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-82-03

Diagnostic value of magnetic resonance imaging in carotid atheromatous plaque

FENG Yuning XIA Jun YIN Anyu LEI Yi QIU Xixiong ZHANG Haifei

Department of Radiology， the Second People's Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518035， China

[Abstract] Objective To explore the MRI characteristics of carotid atheromatous plaque， in order to improve the understanding of the disease. Methods The MRI features of 13 cases（from2013.11 to 2014.5） of surgically and athologically were reviewed retrospectively， summarized the signal characteristics. Results MRI found 18 carotid atheromatous plaques in 13 patients； 13 atheromatous plaques were obtained by carotid endarterectomy， lipid necrotic core was found in 13cases；intraplaque hemorrhage was found in 7cases；fibrous cap rupture was found in 6cases； calcification was found in 11cases； inflammatory cells infiltration was found in 4 cases. Conclusion MRI signal features of carotid atheromatous plaque are characteristic for the diagnosis， MRI can effectively assess the stability of the plaque.

[Key words] Carotid atheromatous plaque； MRI； Diagnostic value

頸動脈粥樣斑塊是導致腦梗塞的重要原因，而腦梗塞是危害人類生命最常見的疾病之一，也是導致中老年人死亡和喪失自理能力的主要原因。由頸動脈粥樣斑塊導致的缺血性腦梗塞不僅與管腔的狹窄程度密切相關，還與粥樣斑塊的穩定性，易損斑塊的脫落相關。所以準確估計頸動脈狹窄的程度，測量狹窄的范圍，和識別斑塊的特征、形態，對于臨床治療方案具有指導作用，對于是否決定手術，采取何種手術方式尤為重要。現在用于頸動脈粥樣斑塊的影像學診斷方法主要有頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI）和數字減影血管減影（DSA）[1]。本研究通過磁共振成像技術顯示頸動脈管腔及管壁粥樣斑塊，隨后行頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA），對取出的斑塊進行病理分析，同時與磁共振影像特點相對照，探討頸動脈粥樣斑塊的磁共振信號的特征性及磁共振成像評估粥樣斑塊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市第二人民醫院2013年11月～2014年5月期間13例頸動脈粥樣硬化的患者，作為研究對象。這13例患者同時臨床診斷為缺血性腦卒中，其中8例為亞急性，并經頭顱MRI證實。男10例，女3例，年齡44～77歲，平均年齡為60歲。患者同時行頸動脈超聲檢查及DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 磁共振血管成像 MRI掃描采用Siemens Avanto1.5T磁共振儀，采用頭、頸部相控陣線圈。掃描范圍覆蓋頸內動脈顱外段以及椎動脈起始段。增強掃描使用高壓注射器團注，對比劑使用釓噴酸葡銨注射液（Gd-DTPA）30mL。針對頸動脈粥樣斑塊進一步掃描。首先根據超聲結果明確斑塊大概部位，平掃或增強獲得頸部MRA圖像后，垂直狹窄部位，行橫斷位掃描。3D-TOF（三維時間飛躍法）血管成像[2]，最大密度投影（MIP）重建頸部MRA定位血管狹窄的范圍，垂直狹窄血管掃描，掃描序列：T1WI、T1WI壓脂、T2WI、質子密度加權（PDW），T1WI、T1WI壓脂、斑塊增強掃描，注射造影劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2mmol/kg，流速為2.5mL/s。同時行MRA掃描及腦灌注成像，了解頸動脈狹窄程度及顱腦血流灌注情況。

1.2.2 圖像分析 斑塊界定標準：分析血管壁偏心性增厚超過1.5mm的粥樣斑塊。斑塊的厚度以T1WI圖像放大2倍后測量，在斑塊最厚處測量斑塊內緣與血管壁外緣的距離，結果取3次測量的平均值。斑塊的成分分析標準：以同序列同層面鄰近的胸鎖乳突肌的信號作為參照，來評價斑塊的信號特點，可分為高信號、等信號、低信號，分析的成分包括纖維帽、脂質核心、出血和鈣化等。

為了避免人為因素導致的誤差，要求由至少3名醫師（其中至少1名主任醫師）一起閱片觀察，結合頸動脈內膜剝脫術的粥樣硬化斑塊病理學資料，將MRI影像檢查結果與病理學資料逐層進行對照。取得一致意見后方可確定。

1.2.3 病理分析 大體觀察斑塊表面是否光滑，有無潰瘍，如有潰瘍，邊緣是否整齊等，然后將粥樣硬化斑塊標本每隔0.4cm切一段，然后用4%多聚甲醛固定、脫鈣、脫水、石蠟包埋后切片，再分別進行HE染色以觀察斑塊內纖維帽、出血、鈣化、脂質池、壞死和纖維組織等各組成成分。

2 結果

2.1 MRI影像表現（圖1～2）

13個病例發現18個粥樣硬化斑塊，頸動脈內膜剝脫術取出13個斑塊；18個頸動脈斑塊患者頸動脈管腔中度狹窄（50%～69%）5例；重度狹窄（70%～99%）13例。腦灌注成像局部腦血流量（relCBF）示：8例患者的狹窄側頸動脈所對應的大腦額葉、頂葉、枕葉、基地節區及小腦腦灌注程度較對側減低。

脂質壞死池：本組13例均出現脂質壞死池；在T1WI上呈等信號，在PDWI呈等-稍高信號，T2WI呈稍高信號，3D-TOF多呈稍低信號，CE-T1WI呈低信號。

纖維帽：在T1WI上呈等信號，在PDWI、T2WI上呈等-稍高信號，3D-TOF多呈低信號；CE-T1WI為邊緣線狀強化；6例纖維帽不完整、撕裂，表現為T1WI上等信號，CE-T1WI為邊緣線狀強化不完整。

斑塊內出血：7例斑塊內出血，T1WI、T2WI均呈高信號；斑塊內信號比較復雜，表現與腦實質出血類似，大致可分為三類：新鮮出血（<1周）在T1WI上呈高或混雜信號，在T2WI、PDWI多呈等或低信號，3D-TOF呈高信號；亞急性出血（1～6周）在T1WI、T2WI、PDWI多呈高或混雜信號，3D-TOF呈高信號；陳舊性出血在T1WI、T2WI、PDWI、3D-TOF均呈低信號；CE-T1WI：強化不明顯。

鈣化：11例斑塊內鈣化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表現為低信號；鈣化形態呈斑點狀、條狀、結節狀。

炎性細胞浸潤：4例，在CE-T1WI上明顯強化。

易損斑塊主要診斷標準為：纖維帽破裂；大脂質壞死池；富含炎性細胞；斑塊內出血；斑塊表面鈣化。本組18個粥樣斑塊中13例都為易損斑塊，符合易損斑塊的診斷標準。

圖1 左側頸內動脈起始部管腔后壁的斑塊

圖2 雙側頸內動脈起始部管腔均有斑塊形成，斑塊內均有表示出血的T1WI高信號

2.2 病理特點

全組13例患者由頸動脈內膜剝脫術切除頸動脈斑塊13個，常規病理檢查，行HE染色。鏡下檢查：頸動脈內膜組織，大小不等，徑線0.5～4cm，切面灰白、灰黃、質中；纖維結締組織增生，玻璃樣變及粘液樣變，局灶性泡沫細胞聚集，灶性鈣化，伴出血；部分斑塊內見炎性細胞浸潤及膽固醇結晶形成。

3 討論

動脈粥樣硬化是系統性疾病，能影響全身多處血管床，以年齡、糖尿病、高血壓為主要危險原因，可引發腦梗死、心肌梗死、肢端動脈閉塞[4]。動脈粥樣硬化主要影響大、中動脈，其共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。受累動脈的病變從內膜開始，先形成脂紋，早期的動脈硬化表現為血管壁增厚。隨著病程的發展，脂紋表層沉積大量膠原纖維，平滑肌細胞增生并分泌大量細胞外間質，構成薄厚不一的纖維帽。纖維帽下細胞外脂質、富含細胞內脂質的巨噬細胞和泡沫細胞以及脂紋則構成了脂核，脂核進一步發展可出現繼發性病變，如斑塊壞死、斑塊內出血、鈣化等。頸動脈粥樣硬化斑塊的致病機制隨著粥樣硬化斑塊的形態發展，變得更為復雜，病理學特征的表現更加明顯[5]。根據國內外文獻報道，臨床上急性腦缺血綜合征的發生主要取決于頸動脈粥樣硬化斑塊的成分，如斑塊內脂質核心、斑塊內炎癥、出血和纖維成分多少決定了斑塊體積和類型[6]。頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中的途徑不僅與管腔的狹窄有關，還與不穩定性斑塊脫落密切相關，易損斑塊的脫落是發生缺血性腦卒中重要的危險因素，約占其病因的30%左右[7]。

MRI能夠任意平面成像和良好的軟組織對比，特別是高場強MRI儀器的運用，能夠清楚地顯示出血管管腔和外壁的病理變化。頸動脈粥樣斑塊的脂質壞死池、纖維帽、出血、鈣化及炎性浸潤的MRI影像都有特征性的信號特點，同時與頸動脈內膜剝脫術的病理表現相對照，結果是基本一致的，從而說明磁共振成像檢查頸動脈斑塊的的敏感性和可靠性。頸動脈粥樣斑塊的脂質壞死池，表現為T1WI上等信號，T2WI稍高信號，3D-TOF多呈稍低信號，CE-T1WI呈低信號；纖維帽不完整，表現為T1WI上等信號，CE-T1WI為邊緣線狀強化不完整；斑塊內出血，T1WI、T2WI均呈高信號；斑塊內鈣化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表現為低信號；炎性細胞浸潤，CE-T1WI上明顯強化。這與相關文獻報道是相一致的[8-10]。粥樣斑塊中如出現如下情況：纖維帽破裂、大脂質壞死池、富含炎性細胞、斑塊內出血、斑塊表面鈣化等，則提示斑塊的不穩定性[11]。通過斑塊的信號特點，來判斷的粥樣斑塊的成分，從而判斷斑塊的穩定性，早期判斷缺血性腦卒中患者發生的危險性，判斷腦卒中形成的可能性[12]，積極進行早期干預和預防，減少腦卒中的發生機率。MRI能清晰顯示頸動脈斑塊的形狀、范圍，準確判斷粥樣斑塊的成分，具有較高的診斷價值和臨床價值。

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（收稿日期：2014-06-17）