社區衛生服務：問題、成因與對策

李文瑞　王金平

摘 要：社區衛生服務自開展以來，得到國家大力支持，發展迅速，初步起到衛生事業網底作用，保障了群眾對基本公共衛生服務的需求。但隨著社區衛生服務的不斷發展，問題也不斷涌現，主要表現為人力資源不足、設備不足、經費不足、知曉率低等，這些問題正日漸成為社區衛生服務進一步深化發展的障礙。因此，社區衛生服務發展需要廣泛開展人力資源引進與培養工作、加大政府支持力度、通過多元化籌資緩解資金壓力、擴大有效性宣傳，從而促進整體社區衛生服務項目健康、合理、有效、快速的發展。

關鍵詞：社區衛生服務；發展；籌資；資金管理

中圖分類號：F290 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）19-0216-03

社區衛生服務的職能由預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育六位一體構成，保障著基本公共衛生服務的提供。近年來，隨著社會經濟的發展，人們精神文化水平的不斷進步，對醫療保健重要性的認識逐漸提高。社區衛生服務的發展，關系到能否發揮好基本公共衛生網底作用、能否緩解“看病難，看病貴”問題、能否最大限度保障群眾健康、減少群眾疾病等諸多問題。加之，城市化日趨深化、城市人口高速增長，社區衛生服務作為基本公共衛生服務的重要組成部分，逐漸開始發揮不可替代的作用。社區衛生服務的發展，有利于降低就醫成本、緩解醫患關系、解決大型醫院醫療資源過度利用的問題。隨著社區衛生發展的深入，人力資源、資金、設備等問題成為阻礙社區衛生服務發展的重要因素。因此，合理發展人力資源、緩解資金壓力、充實設備、擴大有效宣傳成為促進社區衛生，甚至整個基本公共衛生服務發展的重要方式。

一、當前中國社區衛生服務存在的主要問題

中國社區衛生服務發展水平與社會經濟發展水平息息相關，區域經濟發展不平衡導致衛生人力資源相對不穩定，趨于向經濟發達地區集中。政府購買服務模式，限制了社區衛生發展的活力。資金設備的相對不足，制約了衛生服務機構擴大機構規模、提升服務質量和增加服務數量。加之，宣傳教育力度不夠，也影響了服務數量和受益群體數量。社區衛生服務優化還有很長的路要走。

1.社區衛生服務人員流動大，衛生人力資源相對不足。由于社區衛生服務人員的工資待遇較低，導致員工士氣低落、留存率低。社區衛生人力資源分配不均，優秀衛生技術人員更加傾向于流往人口密集、經濟發達的地區。吸引人才方面，薪酬、福利、待遇等均遠低于醫院，甚至少于一般性服務工作的薪酬，吸引人才困難，即使成功引進，工作時間亦難持久。

2.政府辦社區和購買服務模式存在一定局限性?，F階段我市社區衛生服務采用收支兩條線模式，政府購買服務，嚴格控制資金的籌集與使用，限制了社區衛生服務的有效發展；同時，政府又是興辦社區衛生服務機構的主力軍，資源相對集中于公辦機構，資源配置不平衡導致民營機構發展緩慢，一旦公辦機構出現問題，整個社區衛生系統難以實現自我調節和行業內部調節，限制了社區衛生服務科學發展與活力；現階段政府沒有足夠資金保障做到全覆蓋，只能覆蓋主要街道，制約了社區衛生全面發展。

3.社區衛生服務機構設備不足，工作環境狹小。社區衛生服務機構設備不足，經常出現基本項目服務缺失或是服務水平低的現象，對資金需求強烈。部分機構存在設備缺乏日常維護，影響了設備的使用效率，極大制約了社區衛生服務的發展。工作環境狹小，出現一室多用情況，難以提供充足的服務數量。

4.社區衛生服務知曉率較低，群眾基礎較差。社區衛生服務開展時間短，被群眾熟知程度低。社區衛生提供的是基本醫療服務，少為人知，六位一體職能不完全被群眾知曉，社區衛生機構大多采用國家基本藥物目錄和地方基本藥物目錄規定用藥，群眾存在一定誤解，基本藥物療效不能滿足日常需求。

二、產生問題的原因分析

經過現場調查研究，發現上述問題是在多方面因素影響下形成的。

1.社區衛生機構人力資源不足、分布不均。人力資源不足，制約著服務的提供，制約著社區衛生事業發展。人力資源不足的主要原因是：（1）編制不足，限定了每個社區的人員配置數量。據調查，全市社區衛生服務機構職工總數為2 043人，其中衛生技術人員為1 700人，編制數僅有1 211個，編制缺乏不利于引進衛生技術人員；同時，編制外人員的薪酬福利也加重了資金方面負擔。（2）與大型醫院相比收入存在明顯差距，優質人才難以被吸引到基層從事衛生服務工作。（3）基層衛生機構與醫療衛生人才培養機構聯系不足，難以從高校直接引進人才。加之衛生人力資源分配不均，存在區域性差異，專業人才多集中在人口稠密經濟較發達的區域，影響了社區衛生的長期發展。資金不足是人力資源不足和分布不均等問題的重要影響因素，因而開展服務受到限制是長期形成的結果。

2.政府兼顧辦機構和管機構雙向職能，職能定位不清。從總體發展來看，政府辦機構促進了社區衛生事業迅猛發展，為社區衛生事業提供了必要的資金、設施、場所保障。同時，政府管機構也一定程度上阻礙了社區衛生事業的發展，資金使用范圍要求過細，限制了資金使用，不能靈活開展宣傳、教育、服務設施維護等工作。從調查情況來看，南昌市公辦社區衛生服務中心35家，民營機構15家，公辦中心占中心總數的70%，社區衛生服務站所占比例更小，民營服務站就在全部111家服務站中占據87家，公辦與民營機構間的資源分配不均，可以說難以充分發揮職能。政府辦社區衛生又管理社區衛生，難以明確職能，進而難以完成好兩項使命，即政府辦好社區衛生和政府管理并發展好社區衛生。隨著社會主義市場經濟的不斷深入，完全將社區衛生事業發展與市場經濟的競爭性相分離、公辦和民營機構間發展的不平衡性，也制約著社區衛生事業的長期健康發展。

3.機構設備總體不足，部分機構出現場所狹小，服務開展不完全現象。一方面，政府大力投入，配套與服務相關的診療設備，保障了基本醫療服務提供，然而卻沒有配套相關的保養、維護、使用經費，使得設備長期使用出現故障、廢棄現象，浪費了本已有限的資源；使用耗費與政府補助經費相抵現象，降低了機構開展服務的積極性；另一方面，政府配套設備均以《服務規范》要求的服務項目為基礎進行配備，削弱了機構開展全方位服務的能力。該類問題歸結起來看，與資金籌集與使用有很大聯系，資金使用嚴格規范，重視了普遍性而忽略了特殊性，不能靈活地解決隨機發生事件，資金總體出現相對不足，影響機構、整個系統良性健康發展。endprint

4.健康教育開展不規范，宣傳不足。健康教育是社區衛生服務機構六位一體職能之一，有利于降低疾病的患病率，緩解疾病的影響，倡導健康生活方式，提高總體健康水平。健康教育工作和宣傳工作也是社區衛生服務工作的重點，然而受制于人力資源、經費等因素，影響了這部分工作效果。開展全方位宣傳教育，包括印制宣傳材料、制作影音資料等需要人力和財力給予大力支持，社區衛生機構有限的經費用于開展服務，難以抽出足夠的精力開展此項工作。

三、對策建議

針對問題及問題產生原因，從人力資源方面、政府行政管理方面、資金設備方面和宣傳教育四個方面，以本市具體情況為基礎，提出如下建議：

（一）人力資源方面

1.從現有機構人員來看，應建立一套完備的獎勵機制，嚴格績效考核。年底根據績效考核情況妥善進行獎勵與懲罰，賞罰有度，既要激勵授獎者，又不能過分損傷被懲罰者積極性。同時，建立一套晉升機制并設立階梯工資，讓機構人員逐漸建立職業愿景，合理規劃目標，努力實現目標，形成良性循環，進而提高工作人員熱情和積極性，更好地保障人力資源充分利用。

2.加強人才隊伍建設。針對社區衛生服務機構需求，與醫學院校增加溝通，適當增加定向培養五年制臨床醫學專業學生，規劃其實習基本公共衛生的內容和時間，使其在校期間能夠有針對性地進行學習，掌握與社區職能有關的相關技能，以便畢業后直接引入使用。

3.不斷完善社區衛生服務人員的工資福利制度，讓合同制員工盡可能享受編制內員工的福利待遇，不斷吸引優秀人才來社區工作。

4.社區衛生服務機構加強人員培訓，對新入職人員實行嚴格的考核，確保人人過關；對老員工要定期進行考核，提高業務能力，保證社區衛生服務體系長期、健康發展。

5.培養社區衛生服務團隊，培養全科醫生隊伍，提供簽約服務。針對現階段雙向轉診問題，患者上轉醫院后很難實現下轉。一方面經濟利益使然；另一方面，社區衛生服務機構不能完全滿足下轉患者需求，服務能力不足。因此，大力培養預防、保健、康復人才，為醫院下轉患者的康復做好服務，保障下轉患者的切實可行性。同時，培養中醫人才隊伍，結合中醫在內科、骨傷科、處理疑難雜癥等方面優勢，開展有特色的中醫服務。

（二）政府職責定位方面

1.政府轉變地位，由主辦者，轉變為監管者、引導者。一直以來，政府都是社區衛生服務的主辦方，嚴格規定和限制著基本公共衛生資金的使用，也是公辦社區衛生的主力，一定程度上引起發展的不平衡現象，私營性服務機構在資金方面更加短缺，公立性機構資金嚴格控制在框架下，制約著社區衛生整體發展，政府轉變職能后，由主辦變為監管、引導，一方面有更多的時間和精力去分析、研究并監管好資金的使用；另一方面，也符合社會主義市場經濟的發展原則，保證適度的競爭關系，有利于服務質量提高。

2.建立與社區衛生服務體系相適應的基本藥物制度，實行集中采購、配送，逐步降低藥品配送成本，基本藥物實行零差價銷售，能夠吸引更多的患者流向社區。還需制定規范的、相對穩定的零差率藥品目錄，且在合理范圍內能夠得到醫保的報銷[1]；加強對藥品價格和質量的監管，制定相應的法規來明確藥品零差率實施過程中各方的權利與責任。

3.與醫療保險制度相銜接?；踞t療保險制度，已經基本覆蓋了所用城鄉居民。將基本公共衛生服務納入到醫療保險報銷范疇，既有利于提高基本醫療保險基金使用效率，又有利于基本醫療保險基金發揮更大的效能。

4.政府加強宏觀調控，帶動社區開展多元化經營籌資?？茖W合理制定社區衛生服務價格，有效控制資金數量；同時，對有特色、個性化服務加強管理，嚴格規范服務內容，進行認證并確定服務價格，以確保多元化經營所籌資金可控。

5.完善雙向轉診制度。一方面嚴格規范醫院行為，避免趨利性轉上不轉下的問題；另一方面增強社區服務能力，增加吸引力。政府應引導機構間加強溝通交流，建立一套內部轉診制度，形成內部合力，進一步提升處理問題能力[2]。在配套設備過程中，進行調控，盡量做到距離較近機構資源的互補性原則，形成社區機構系統內最大限度的問題解決處理能力。

（三）設備與資金籌集方面

資金籌集：一方面，政府應加大投資力度，機構資金來源多元化，包括政府補助、社會醫療保險、商業醫療保險和個人付費是主要衛生籌資方式，并建立合理的經費增長機制。另一方面，政府應出臺相應的鼓勵政策，激勵各機構利用現有信息資源優勢，酌情開展后續服務和個性化的服務。后續服務[3]如老年人心理服務可以根據慢病管理生成信息酌情開展[4]。個性化服務如開展中醫保健服務、針灸推拿、中醫康復治療等。通過收取一定限額的服務費用或是政府額外補貼的形式的收入[5]，提高各機構開展基本公共衛生服務項目的積極性，提高資金市場化的運作能力。資金使用效率方面，防止出現為搶占醫療市場，而出現的各行業或衛生行業本身不按據規劃要求，出現的搶占市場性質的重復性建設。對項目資金進行精細化管理，現階段補助資金使用范圍過窄，應爭取進一步擴大補助資金使用范圍，擴大合理性支出如設備維護、人員培訓等支出，以促進社區衛生發展。

（四）健康教育與宣傳方面

進行廣泛調查，掌握群眾對健康知識知曉情況、對社區衛生了解情況，并進行深入分析，分析對服務的需求，結合具體實際，開展有針對性宣傳活動，制作、印發、張貼針對需求開展服務的宣傳材料。加大宣傳力度，以健康教育這一重要職能為先導，加大對民眾的宣教力度，依托機構現有人才針對不同群體，開展不同形式、不同內容的健康教育，改變群眾對社區衛生機構的認識，促進群眾正確對待社區衛生服務，進而更多地獲得群眾支持，培養服務群體的滿意度，有利于提高社區衛生服務知名度、美譽度，進一步擴大覆蓋影響范圍。

四、結論

社區衛生服務的發展，有賴于資金保障和有效使用。資金保障力度增強，一方面有利于開展更多更好的服務；另一方面有利于社區衛生機構自身的發展，激發組織活力?；I資多元化，在政府購買服務的基礎上，開展不以盈利為目的的后續服務、有償服務，開展政府購買服務以外的醫療、保健服務。資金充足后，合理進行分配，可促進人、財、物資源優化配置，將社區衛生各項職能做大做強，實現社區衛生事業長期、健康發展。

參考文獻：

[1] 張艷春，李芬，劉清偉，黨勇，張振忠.楊洪偉.社區衛生服務藥品管理政策實施現狀分析[J].中國衛生經濟，2010，（1）：42-45.

[2] 彼得·圣吉.第五項修煉（實踐篇）[M].北京：中信出版社，2011：277.

[3] 賈紅英，寧博，周鳳榮，路陽，李士雪.公共衛生服務專項補助資金的管理研究[J].中國衛生經濟，2012，（10）：49-51.

[4] 冷靜，鄧冰，胡艷文，孫連達，徐茜，韋旻.貴陽城區的老年慢性病人的衛生需求及社區衛生服務中心衛生資源配置情況調查[J].

中國全科醫療，2010，（13）.

[5] 于風華，曲江斌，王健.美國社區衛生服務籌資及啟示[J].中國衛生經濟，2011，（7）：96-97.

[責任編輯 王曉燕]endprint