3例乳腺包塊穿刺細(xì)胞學(xué)誤診病例分析

張 醇，王建容，陳春燕（武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院病理科，重慶 400061）

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，早期正確診斷對(duì)早期治療具有重要意義。病理學(xué)是診斷乳腺癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)，其中，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便易行，周期短，可反復(fù)進(jìn)行，是患者初診的首選方式［1］。但是，因其取材的局限性以及受細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)限制等原因可導(dǎo)致誤診、漏診。本文就本院3年來穿刺細(xì)胞學(xué)的誤診病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月經(jīng)本院穿刺細(xì)胞學(xué)診斷乳腺包塊病例共52例，其中3例與術(shù)后石蠟切片結(jié)果不符。例1患者右側(cè)乳房自覺輕微疼痛，外下象限捫及一約4 cm×3cm×3cm大小包塊，質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)感，邊界欠清，活動(dòng)度可，雙側(cè)腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。彩超和CT均提示右側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)性占位，乳癌可能。例2患者右側(cè)乳房可捫及一約7 cm×5cm×3cm包塊，占據(jù)大部分外上、外下象限及小部分內(nèi)上、內(nèi)下象限，質(zhì)硬，邊界欠清，表面光滑，可推動(dòng)，無壓痛，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。彩超和CT均提示右側(cè)乳腺巨大實(shí)質(zhì)性占位，乳癌可能。例3患者左乳外上象限可捫及一包塊，直徑約3.5cm，質(zhì)硬，表面凹凸不平，邊界清，較固定，無壓痛，左側(cè)腋窩及左鎖骨上各可捫及一淋巴結(jié)腫大，直徑約1 cm。彩超提示左側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)性占位，雙側(cè)腋窩、左側(cè)鎖骨上窩、左側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，乳癌可能。

1.2 方法 細(xì)針穿刺：在彩超引導(dǎo)下，固定擬穿刺的包塊，將10mL空針固定于持針器上，刺入腫塊中心，來回抽吸10余次，拔出空針，將穿刺標(biāo)本均勻涂片，95%乙醇固定，HE染色。組織切片：組織標(biāo)本經(jīng)10%甲醛（中性甲醛）固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。并選有代表性的蠟塊進(jìn)行免疫組化染色。免疫組化采用EnVision二步法，高溫、高壓修復(fù)，DAB顯色。所用一抗CD20、CD79a、Vimentin、CD34、Ki67、P53、ER、PR、C－erbB－2及二抗均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判定 所用抗體定位于細(xì)胞核、細(xì)胞膜和（或）細(xì)胞質(zhì)，呈黃棕色或棕褐色顆粒。采用半定量計(jì)數(shù)法，根據(jù)染色強(qiáng)度及陽性細(xì)胞數(shù)量多少來判定結(jié)果。陽性細(xì)胞分布：陰性（－），少數(shù)瘤細(xì)胞陽性（＋），中等瘤細(xì)胞陽性（＋＋），多數(shù)瘤細(xì)胞陽性（＋＋＋）。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果 例1（圖1）患者包塊質(zhì)硬，邊界不清，不易吸出，2次穿刺鏡下均以小淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主，個(gè)別大細(xì)胞，核質(zhì)比高，似為濾泡中心細(xì)胞，診斷為炎癥病變。例2（圖2）患者包塊質(zhì)硬、邊界欠清，活動(dòng)質(zhì)韌，抽吸費(fèi)力，不易吸出，鏡下見少量成片溫和的導(dǎo)管上皮細(xì)胞，輕度異形的梭形細(xì)胞，核大，似為雙極裸核細(xì)胞，診斷為纖維腺瘤。例3（圖3）患者包塊質(zhì)軟，邊界清，可活動(dòng)，細(xì)針易吸出，鏡下見少量大、圓而一致的細(xì)胞排列成小片狀或蜂窩狀，稍具異形，似為導(dǎo)管上皮，背景中有小淋巴細(xì)胞，描述診斷為良性病變。

圖1 例1細(xì)胞學(xué)見以小淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主，散在個(gè)別大細(xì)胞（×200）

圖2 例2細(xì)胞學(xué)見少量成片導(dǎo)管上皮細(xì)胞，輕度異形的梭形細(xì)胞，核大，似雙極裸核細(xì)胞（×200）

2.2 石蠟切片及免疫表型 例1（圖4）石蠟切片鏡下見彌漫成片的大細(xì)胞，胞界不清，核卵圓形或不規(guī)則形，部分有刻缺，核大深染，核分裂象易見，背景中有散在的小淋巴細(xì)胞，未見正常的乳腺小葉，免疫表型CD20（＋＋＋）、CD79a（＋＋＋），確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。例2（圖5）石蠟切片鏡下見腫瘤有兩種成分，一種是形態(tài)溫和具有雙層上皮的裂隙狀導(dǎo)管，部分間質(zhì)突入導(dǎo)管呈分葉狀；另一種成片排列的梭形細(xì)胞，較為密集，核有輕度異形，核分裂象5～6個(gè)／HP，腫瘤邊緣呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，梭形細(xì)胞Vimentin（＋＋＋），CD34（－），確診為低度惡性葉狀腫瘤。例3（圖6）石蠟切片鏡下見腫瘤細(xì)胞呈合體狀，核大、圓而一致，可見小核仁，核分裂象多見，被纖細(xì)的纖維間隔分隔成大團(tuán)塊狀，伴大片壞死，間質(zhì)見較多淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫表型Ki67陽性細(xì)胞80%、P53（＋＋＋）、ER（－）、PR（－）、C－erbB－2（－），確診為髓樣癌。

圖3 例3細(xì)胞學(xué)見大、圓而一致的細(xì)胞排列成小片狀或蜂窩狀，稍具異形，似導(dǎo)管上皮（×200）

圖4 例1組織學(xué)見彌漫成片的大細(xì)胞，背景中有散在的小淋巴細(xì)胞，未見正常的乳腺小葉（×200）

圖5 例2組織學(xué)見具有雙層上皮的裂隙狀導(dǎo)管和有輕度異形的梭形細(xì)胞（×200）

圖6 例3組織學(xué)見腫瘤細(xì)胞呈合體狀伴大片壞死，間質(zhì)見較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)（×200）

3 討 論

乳腺癌的早期診斷和治療是乳腺腫瘤學(xué)醫(yī)師積極關(guān)注的問題，將大大提高患者的生存率和生存年限［2］。乳腺癌的診斷除結(jié)合病史和體征以外，X線片、CT、彩超、遠(yuǎn)紅外線掃描以及熱圖像檢查等都是重要的輔助檢查手段。但至今只有病理檢查結(jié)果才能作為唯一肯定的診斷依據(jù)。因此，病理診斷的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)是乳腺癌病理診斷方式之一，即在影像儀器指導(dǎo)下對(duì)準(zhǔn)腫塊從皮膚進(jìn)針，利用負(fù)壓抽吸，迅速將吸出物從針內(nèi)推于玻片上，涂片鏡檢。此法簡(jiǎn)便、快速、安全，在乳腺癌的診斷中明確診斷率可達(dá)76%［3］。但穿刺細(xì)胞學(xué)也有局限性：（1）與腫塊性狀有關(guān)，腫塊深埋，或體積小，或質(zhì)地過硬過軟等均可導(dǎo)致組織不易吸出，或穿刺不準(zhǔn)。（2）與穿刺醫(yī)師技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系［4］。例如本文例1和例2就是因腫塊質(zhì)地過硬不易吸出，導(dǎo)致所得組織過少，使得病理醫(yī)師不能完整、全面地了解組織形態(tài)從而造成誤診。因此，為避免取材引起的誤診，穿刺時(shí)進(jìn)針要準(zhǔn)，并且從腫塊的多個(gè)方位取材，以求取到全面足夠的組織。在穿刺檢查陰性時(shí)，可反復(fù)多次穿刺來排除乳腺癌的假陰性［5］。

為了避免在工作中對(duì)乳腺癌的誤診誤治，最重要的是提高醫(yī)生對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，提高診斷鑒別的水平。在例1中，2次穿刺鏡下均有大量小淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，也有個(gè)別核質(zhì)比高的大細(xì)胞，但被誤診為炎性改變，后經(jīng)石蠟切片免疫組化證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。在此病例中，除取材量少以外，乳腺惡性淋巴瘤屬于少見病例，導(dǎo)致病理醫(yī)師警惕性不高。在例2中，穿刺鏡檢見有輕度異性的梭形細(xì)胞，核大，裸核，似為雙極裸核細(xì)胞，誤診為纖維腺瘤。雙極裸核細(xì)胞形狀似麥粒，核小濃染，無胞質(zhì)常呈裸核，對(duì)纖維腺瘤具有診斷意義［6］。該細(xì)胞以體積小、規(guī)則、無核仁為特征與腫瘤細(xì)胞相區(qū)別。有報(bào)道稱出現(xiàn)雙極裸核細(xì)胞的涂片即為良性［7］，但根據(jù)例2的石蠟切片和免疫組化診斷為低度惡性葉狀腫瘤來看，此項(xiàng)判斷方法并不可靠。惡性涂片中出現(xiàn)雙極裸核細(xì)胞并不罕見，可能與針吸周圍增生部位有關(guān)。在例3中，石蠟切片提示為髓樣癌，髓樣癌界限清、質(zhì)地軟，穿刺容易，鏡下以具有合體細(xì)胞生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)為特征，核多形性，但不具有腺管樣結(jié)構(gòu)，淋巴漿細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)［8］。在髓樣癌的細(xì)胞涂片中，細(xì)胞成分極其豐富，細(xì)胞排列紊亂，大小形態(tài)較一致，胞漿豐富，核中等大小，核仁明顯，染色質(zhì)粗顆粒狀［9］。在本例涂片上，并未見到典

按照 CLSI EP9－A2文件要求，計(jì)算 WBC、RBC、Hb和PLT 4個(gè)項(xiàng)目的可接受限，并判斷離群點(diǎn)。結(jié)果顯示4個(gè)項(xiàng)目在2次重復(fù)測(cè)定方法內(nèi)及方法間均無超出點(diǎn)和離群點(diǎn)，提示LH750精密度良好，獲得的試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步用于統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)分析結(jié)果表明，LH750兩種模式4個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的r均大于0.975，相關(guān)性良好，且說明標(biāo)本數(shù)據(jù)分布范圍足夠?qū)挘弦蟆?/p>

以往的研究表明，在進(jìn)行血細(xì)胞分析儀預(yù)稀釋模式測(cè)定時(shí)，由于利用微量管吸樣，可能會(huì)吸入組織液，且人工加入稀釋液等因素，會(huì)導(dǎo)致末梢血結(jié)果普遍低于全血。本次試驗(yàn)中，從Bland－Altman散點(diǎn)圖來看，4個(gè)項(xiàng)目的散點(diǎn)分布均勻。這得益于LH750的預(yù)稀釋檢測(cè)模式軟件和電路優(yōu)化，使得檢測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確。Bland－Altman偏倚分析表明LH750兩種模式檢測(cè)的WBC、RBC和PLT 3個(gè)項(xiàng)目一致性較好，符合臨床要求；而對(duì)于Hb項(xiàng)目，雖然95%的散點(diǎn)位于一致性界限內(nèi)，但其界限內(nèi)最大差值偏差具有臨床意義，最終判定兩種檢測(cè)模式對(duì)Hb的檢測(cè)結(jié)果不具有可比性。

為了彌補(bǔ)Bland－Altman法未能引入醫(yī)學(xué)決定水平進(jìn)行一致性分析的缺陷，本研究采用CLIA′88允許總誤差來判斷各個(gè)項(xiàng)目醫(yī)學(xué)決定水平的偏差是否能夠被臨床接受。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明兩種檢測(cè)模式的WBC、RBC和Hb等3個(gè)項(xiàng)目各醫(yī)學(xué)決定水平之間偏倚滿足臨床可接受水平。而低值PLT醫(yī)學(xué)決定水平處的偏差超出了本次研究設(shè)定1／2CLIA′88TEa，但仍在CLIA′88TEa范圍內(nèi)，可暫時(shí)認(rèn)為結(jié)果具有可比性，但是在實(shí)際臨床工作，必要時(shí)，應(yīng)采用靜脈全血驗(yàn)證預(yù)稀釋模式獲得的低值血小板結(jié)果。

本次試驗(yàn)表明，在進(jìn)行血細(xì)胞分析儀兩種系統(tǒng)一致性評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)該綜合多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法并結(jié)合臨床專業(yè)實(shí)際意義，方能得出合理、正確的結(jié)論。根據(jù)本次試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)在廠家工程師的幫助下，重新校準(zhǔn)兩種檢測(cè)模式的Hb和PLT項(xiàng)目，直至結(jié)果為臨床所接受。

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