氯吡格雷與阿司匹林治療老年冠心病的臨床療效

郭建華，楊雅娟（河北省邯鄲市第一醫(yī)院：.老年病科；.消化內(nèi)科 056000）

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，屬于臨床常見疾病，診斷與治療不及時(shí)或不恰當(dāng)會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重威脅，必須引起高度重視。相關(guān)研究提示冠心病發(fā)病因子可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)粥樣硬化斑塊破裂與血管狹小，最終造成當(dāng)事人發(fā)生急性血栓［1－2］。在此過程中，血小板的活化和聚集幾乎參與了整個(gè)病理過程，在發(fā)病機(jī)制中起到重要的作用［3］。因此在預(yù)防和治療冠心病時(shí)，抗血小板治療已成為目前普遍認(rèn)同的一個(gè)重要治療策略。以往普遍采用阿司匹林治療冠心病，起到抗血小板的治療作用，可是其并發(fā)癥（不良反應(yīng)）如胃腸道并發(fā)癥十分明顯［4］，對(duì)患者造成傷害。目前，大量的應(yīng)用研究表明氯吡格雷是治療本病十分有效的一種抗血小板藥物，療效顯著，不良反應(yīng)小，且能作為不耐受阿司匹林藥物患者的一種最佳替代治療藥品［5］，受到了醫(yī)生與患者的認(rèn)可。為了進(jìn)一步對(duì)比研究?jī)煞N抗血小板藥物治療老年冠心病患者的臨床效果，本院展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年6月至2013年6月接診的老年冠心病患者130例，全部經(jīng)常規(guī)、臨床及相關(guān)檢查確診，符合1979年WHO制定的有關(guān)于冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，皆簽署知情同意書愿意配合本次研究。130例患者經(jīng)胃鏡檢查顯示皆無活動(dòng)性胃黏膜出血與潰瘍，而病史、常規(guī)及實(shí)驗(yàn)室檢查皆顯示無血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、出血性傾向、惡性腫瘤及對(duì)藥品不過敏等。此外，本次研究入選的對(duì)象根據(jù)病史、常規(guī)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等排除以下患者：（1）患有胃部疾病的患者，如胃十二指腸潰瘍等；（2）患有血液系統(tǒng)疾病的患者；（3）患有惡性腫瘤的患者；（4）患有出血傾向的患者；（5）兩周前使用過抗凝藥物與（或）抗血小板藥物的患者；（6）對(duì)阿司匹林過敏的患者；（7）接受起搏器手術(shù)與血管造影的患者；（8）治療后血壓依舊高于180／100mm Hg的患者。

130例患者中含有35例穩(wěn)定型心絞痛、65例不穩(wěn)定型心絞痛及30例急性心肌梗死，并且有68例并發(fā)高血壓、5例并發(fā)2型糖尿病。根據(jù)患者自愿原則均分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組中男44例，女21例；年齡60～84歲，平均（70.6±3.6）歲。研究組中男46例，女19例；年齡49～85歲，平均（69.9±3.5）歲。兩組患者在年齡、性別及病情等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在入院后第2天皆常規(guī)抽取清晨空腹臥位靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、凝血指標(biāo)及血小板聚集率（PAG）檢查，并將相關(guān)數(shù)據(jù)記錄好；所有患者皆給予常規(guī)治療，包括他汀類降脂藥物治療、硝酸酯類擴(kuò)血管藥物治療及β受體阻斷劑治療［6］。對(duì)照組患者在常規(guī)治療后加用腸溶阿司匹林（Bayer S.p.A，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090978 ，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）治療，采用100mg睡前口服，每天1次；研究組在常規(guī)治療后加用氯吡格雷［賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090 ］治療，采用75mg口服，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療8周后，抽取兩組患者晨起空腹血檢驗(yàn)，同時(shí)檢查心電圖等，其中空腹血檢驗(yàn)包括PAG、血常規(guī)及凝血指標(biāo)變化；同時(shí)對(duì)比兩組患者的臨床療效與并發(fā)癥情況。PAG采用二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)劑測(cè)定，凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PA）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）則采取凝固法進(jìn)行測(cè)定。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本次研究的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］為（1）顯效：治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低超過80%，缺血性ST段改變恢復(fù)正常或者恢復(fù)大于0.1mV。（2）有效：治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低50%～80%，缺血性ST段改變恢復(fù)0.05～0.10mV。（3）無效：治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)降低50%以下，而缺血性改變無任何改善甚至出現(xiàn)加重。總有效率＝顯效率＋有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，便于回顧性分析，同時(shí)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 兩組患者經(jīng)過治療后皆可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中研究組顯效32例、有效28例、無效5例，總有效率為92.31%（60／65）；對(duì)照組顯效25例、有效26例、無效14例，總有效率為78.46%（51／65），兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 PAG、PA、PT、APTT治療前、后變化情況 經(jīng)過治療后，兩組患者PAG相較于治療前皆有明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)治療后研究組PAG明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后PA與PT變化不明顯，組內(nèi)與組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組APTT相較于治療前明顯延長(zhǎng)，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)治療后研究組APTT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比［n（%）］

表2 兩組患者治療前、后PAG、PA、PT、APTT變化情況對(duì)比（）

表2 兩組患者治療前、后PAG、PA、PT、APTT變化情況對(duì)比（）

注：與組內(nèi)治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別 n 治療時(shí)間 PAG PT（s） PA APTT（s）研究組 65 治療前0.58±0.14 11.58±1.65 0.88±0.06 34.18±1.36治療后 0.32±0.07＊＃ 12.20±1.52 0.86±0.07 40.66±1.49＊＃對(duì)照組 65 治療前 0.55±0.10 11.62±1.74 0.90±0.08 34.62±1.30治療后 0.39±0.12＊ 11.96±1.63 0.89±0.07 49.19±1.26＊

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者治療后皆發(fā)生胃黏膜出血，其中研究組2例（3.08%），對(duì)照組7例（10.77%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

我國(guó)人口老齡化加劇，老年冠心病患者逐漸增多，抗血小板治療依然是目前治療冠心病的主要策略［7］。由于老年患者各臟器及功能逐漸衰退，藥物耐受度急劇下降，極易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，故而在對(duì)老年冠心病患者治療時(shí)必須對(duì)藥效與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行考慮［8］。阿司匹林屬于抗血小板常用藥物，作用機(jī)制在于對(duì)血小板環(huán)氧化酶－1產(chǎn)生抑制作用，從而使得血栓素A2與前列環(huán)素生成明顯減少［9］，達(dá)到治療的目的。但是，阿司匹林治療時(shí)容易造成患者胃腸道不良反應(yīng)，如胃腸刺激征、出血、腹瀉及過敏等，加上老年患者耐受度較低，該藥物的應(yīng)用在目前必須探索新的思路。氯吡格雷作為噻吩吡啶類抗血小板藥物，其抗血小板治療的機(jī)制在于產(chǎn)生的活性代謝物可以選擇性地與血小板表面的腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)ADP受體P2Y12進(jìn)行結(jié)合，從而對(duì)GPⅡb／Ⅲa受體的激活及其同纖維蛋白原的結(jié)合產(chǎn)生了阻斷作用，抑制血小板的聚集，同時(shí)還可能抑制凝血酶膠原等參與的第三條血小板活化途徑，進(jìn)而起到抗血小板的效果。

本次研究130例老年冠心病患者分為研究組與對(duì)照組，兩組皆給予常規(guī)治療，對(duì)照組加用阿司匹林，研究組加用氯吡格雷，其結(jié)果顯示研究組患者臨床治療效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，并且在PAG與APTT改善上也要明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中研究組治療總有效率92.31%，與李小衛(wèi)等［10］的研究結(jié)果相似，可見采用氯吡格雷治療老年冠心病效果比較明顯，療效更佳，安全性更高，并且相關(guān)指標(biāo)如PAG與APTT等的改善更為明顯。其中PAG是反映血小板活性的重要指標(biāo)，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，本研究結(jié)果表明氯吡格雷在抗血小板聚焦方面優(yōu)于阿司匹林，APTT可以反映出血漿中的凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平指標(biāo)，提示氯吡格雷除了能起到抗血小板的效果，可能對(duì)于凝血因子起到一定作用。目前關(guān)于抗血小板藥物引起APTT時(shí)間延長(zhǎng)的報(bào)道較少，其相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步探討。此外，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的研究越來越深入，當(dāng)前也有研究針對(duì)老年冠心病患者采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，取得的效果也比較明顯，這在朱英姿等［3］及吳璦斌等［11］的相關(guān)研究中有明顯體現(xiàn)，表明聯(lián)用藥物治療老年冠心病效果也十分明顯。總之，老年冠心病患者，采取單用藥物治療時(shí)，建議采用氯吡格雷治療，其療效更為顯著，安全性更高，值得臨床借鑒。

［1］王少華.氯吡格雷與阿司匹林治療老年冠心病療效對(duì)比研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（18）：7－8.

［2］任樹文.氯吡格雷與阿司匹林治療老年冠心病療效124例對(duì)比研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1875.

［3］朱英姿，蔣躍絨.雙聯(lián)抗血小板長(zhǎng)期治療老年冠心病患者的可行性及療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：44－45.

［4］李開亮，司全金，張帷.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療老年冠心病的臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（8）：1529－1531.

［5］吳曉琴，牟愛敏.阿司匹林與氯吡格雷治療老年冠心病98例臨床效果對(duì)比研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，9（30）：46－46.

［6］黃榮華，馬愛霞，李洪超.阿司匹林和氯吡格雷治療老年冠心病療效及安全性的 Meta分析［J］.中國(guó)藥物評(píng)價(jià)，2013，30（2）：100－106.

［7］王鑫，洪樂鳳，潘克勤，等.老年冠心病應(yīng)用不同種類抗血小板藥物對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14（7）：984－985.

［8］陳韻宇，洪澤文.高齡冠心病患者應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板的安全性［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（16）：61－62.

［9］任軍，蔣超旦，蔣建東.老年患者冠脈支架術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的療效及安全性研究［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（18）：89－90.

［10］李小衛(wèi).氯吡格雷與阿司匹林治療冠心病的臨床療效和不良反應(yīng)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（36）：245－246.

［11］吳璦斌，李亮.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療老年冠心病的臨床療效［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（11）：155.