建立紅細胞形態學診斷巨幼細胞性貧血的綜合性實驗＊

張 燕，王 磊，夏 蘭，胡 新，任雪嬌，段佳慧，彭克軍（成都醫學院檢驗醫學院，成都 610500）

巨幼細胞性貧血（MA）是貧血中常見的類型之一。由于患者體內葉酸和（或）維生素B12缺乏，引起細胞內DNA合成障礙，DNA復制延遲，細胞不能進行有效的有絲分裂。但胞質內RNA的合成并無明顯障礙，隨著核分裂的延遲，RNA蓄積過多，造成胞質量增多，形成細胞體積巨大的巨幼細胞［1］。在醫學檢驗專業紅細胞檢查的教學內容中，有關貧血形態學分類主要依賴于外周血紅細胞的形態學檢查以及紅細胞平均指數等指標［2］。為了給學生更直觀地顯示不同貧血狀態下紅細胞這些指標的變化特征，本次綜合性實驗有針對性地建立 MA的動物模型，指導學生根據紅細胞形態學的檢查結果對 MA進行模擬診斷，為培養醫學檢驗專業學生的臨床診斷思維能力創造條件。

1 材料與方法

1.1 材料與試劑 Wistar斷乳雌性大鼠24只，體質量100g左右，由成都達碩生物科技有限公司提供，許可證號SCXK（川）2008－24。改良Neubauer計數板（上海正慧工貿有限公司），T6系列紫外可見分光光度計（北京普析通用儀器有限責任公司），血液分析儀（法國ABX－PENTRA60），血紅蛋白測定試劑盒（四川省邁克科技有限責任公司）。

1.2 葉酸缺乏飼料的制備 將正常大鼠飼料粉末盡可能薄地平鋪于紫外燈下照射24h，白天期間每隔1h翻飼料一次。收集飼料，用蒸餾水捏成塊狀，晾干備用。

1.3 學生分組 選定醫學檢驗專業在校本科生12人，分為4組，每組3人。每組喂養Wistar大鼠6只，其中正常大鼠2只（喂食正常飼料，飲用自來水），MA模型大鼠4只（喂食葉酸缺乏飼料，飲用蒸餾水），4組學生喂養大鼠總計24只。模型大鼠每周尾靜脈放血2次，每次放血量約1.0mL。

1.4 采血及紅細胞檢查 大鼠喂養4周后，從第5周開始每周每兩組采血1只正常大鼠，每一組采血1只MA模型大鼠，直至第8周所有大鼠采血完畢。采血方法：先用乙醚昏迷大鼠，采用頸動脈放血，所采全血均以乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝。結合實驗教學，為了培養學生的動手能力，除了紅細胞體積分布寬度（RDW）由血液分析儀檢測外，紅細胞（RBC）計數、血紅蛋白（Hb）測定、血細胞比容（HCT）測定均以手工法檢測，按照使用教材中的操作規程進行操作［3］。根據RBC、Hb和HCT測定結果計算出紅細胞平均指數，包括紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）。

1.5 紅細胞形態學檢查 制備血涂片，通過瑞氏染色，于光學顯微鏡下觀察紅細胞的大小、形態、染色深淺及中央淡染區的大小等。

1.6 診斷分析 收集正常大鼠血常規檢測的結果，計算出各指標的參考值范圍。以MA模型大鼠作為模擬病例，學生依據紅細胞檢查結果對每只模型大鼠進行診斷分析，按照貧血的定義和分類對MA作出初步診斷。

2 結 果

2.1 血常規檢查結果 正常大鼠各檢測指標均符合正態分布，以均數和標準差計算出各指標的參考值范圍。不同時間各模型大鼠的檢查結果見表1，根據正常大鼠的參考值范圍，尋找哪些模型大鼠符合MA的貧血特征。

2.1.1 第5周檢查結果 除了模型2大鼠RDW輕度增高、模型4大鼠RBC輕度減低外，其它指標均在參考值范圍內，未出現典型大細胞性貧血及大細胞不均一性貧血的特征。

2.1.2 第6周檢查結果 模型1、2、4大鼠RBC開始減低，其中模型2大鼠Hb也減低。模型1和2大鼠MCV及RDW均升高，符合大細胞不均一性貧血的特征。

2.1.3 第7周檢查結果 4只模型大鼠RBC均減低，其中模型2和4大鼠Hb也減低。4只模型大鼠RDW均升高，其中模型1、2和4大鼠MCV也升高，呈現大細胞不均一性貧血的特征。模型2大鼠MCH也升高，符合大細胞性貧血的特征。

2.1.4 第8周檢查結果 4只模型大鼠RBC均減低，其中模型2、3和4大鼠Hb也減低。4只模型大鼠 MCV、MCH及RDW均升高，呈典型的大細胞性貧血和大細胞不均一性貧血的特征。

表1 每只MA模型大鼠血常規檢查結果

續表1 每只MA模型大鼠血常規檢查結果

2.2 紅細胞形態學檢查結果 如圖1所示，通過血涂片染色顯微鏡下觀察，正常大鼠外周血紅細胞大小較均一，染成淡粉紅色，呈正常色素性，中央部位為生理性淡染區，大小約為直徑的1／3。典型的MA模型大鼠紅細胞較大，大小不均一，呈高色素性，中央淡染區減小或消失。

圖1 大鼠血涂片染色顯微鏡下形態觀察（×100）

3 討 論

過設計模擬診斷的綜合性實驗項目，訓練學生根據實驗結果對疾病作出相應的診斷，是培養醫學檢驗專業學生臨床思維能力的重要模式。本次研究擬通過建立MA動物模型的綜合性實驗項目，指導學生根據外周血紅細胞多項指標的檢查結果，對各模型大鼠是否患有MA進行模擬診斷，以培養學生綜合運用所學知識和技能解決實際問題的能力。

MA是因為機體缺乏葉酸和（或）維生素B12引起DNA合成障礙所致的一類大細胞性貧血。葉酸廣泛分布于植物中，食物來源豐富，但是葉酸容易受紫外線的輻射而被破壞［4］。據此指導學生采用紫外燈持續照射方式，破壞飼料中的葉酸，制備葉酸缺乏飼料以喂養大鼠，期間輔以少量放血，使大鼠在缺乏及丟失葉酸的環境下生長，建立MA模型。

根據紅細胞平均指數MCV、MCH及MCHC的變化，可將貧血進行形態學分類。MA歸類為大細胞性貧血［5］，表現為MCV和MCH均增高，MCHC一般正常。另外，RDW可代表紅細胞體積大小不等（異質性）變化的程度，是反映紅細胞大小均一程度的客觀指標，其值升高表明紅細胞體積大小不均一，細胞大小差異增大。而且RDW是利用血液分析儀檢測10萬個以上紅細胞大小的變異系數，因此更能準確、客觀地反映細胞大小不一的程度。利用MCV結合RDW對貧血進行分類，可將MA分類為大細胞不均一性貧血，表現為MCV、RDW均增高［6－7］。

本次實驗結果顯示，大鼠飼以葉酸缺乏飼料后第5周時，除1只大鼠RBC輕度減低外，所有大鼠檢測指標均未出現大細胞性貧血及大細胞不均一性貧血的典型特征。喂養第6周時，有3只大鼠RBC減低，其中1只大鼠Hb開始減低，2只大鼠MCV及RDW均升高，符合大細胞不均一性貧血的特征。喂養第7周時，4只模型大鼠RBC均減低，其中2只大鼠Hb也減低。同時有3只大鼠MCV及RDW均升高，呈現大細胞不均一性貧血的特征，有1只大鼠 MCH也升高，符合大細胞性貧血的特征。喂養第8周時，4只模型大鼠RBC均減低，其中3只大鼠Hb也減低。同時4只大鼠MCV、MCH及RDW均升高，呈典型的大細胞性貧血和大細胞不均一性貧血的特征。從檢查結果也觀察到，模型大鼠在喂養葉酸缺乏飼料過程中，大鼠RBC減低的程度較Hb減少更為明顯，符合MA的檢測特征。因為葉酸缺乏時引起紅細胞分裂減少，導致RBC減低較為明顯。但因單個紅細胞的胞質量增多，從而使Hb濃度相對偏高。此外，通過顯微鏡下紅細胞形態學觀察，MA模型大鼠紅細胞形態發生不同程度的改變，表現為紅細胞較大，大小不均一，呈高色素性，中央淡染區消失，也符合 MA的形態學特征。

本次綜合性實驗成功建立了模擬診斷MA的動物模型，根據貧血形態學分類，部分模型大鼠紅細胞檢查結果符合大細胞性貧血及大細胞不均一性貧血的典型特征。學生根據這次MA的模擬診斷，提高了對所學專業知識的系統掌握，也培養了根據實驗結果對疾病作出臨床診斷的能力，為學生以后醫學檢驗工作中的臨床診斷思維奠定了基礎。同時，由于本次實驗教學實現了理論知識與實踐的結合，在激發學生對本專業學習的興趣上有積極的作用，因此提高了教學質量，增強了教學效果，對探索現代醫學檢驗專業教學模式具有一定的借鑒意義。

［1］Kaferle J，Strzoda CE.Evaluation of macrocytosis［J］.Am Fam Physician，2009，79（3）：203－208.

［2］左大鵬.貧血的實驗室檢查程序和診斷［J］.中華檢驗醫學雜志，2004，27（2）：127－128.

［3］吳曉蔓.臨床檢驗基礎實驗指導［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2011：15－50.

［4］Borradale DC，Kimlin MG.Folate degradation due to ul－traviolet radiation：possible implications for human health and nutrition［J］.Nutr Rev，2012，70（7）：414－422.

［5］周益琴，范波，章麗琴，等.紅細胞平均指數在 MDS與MA中的鑒別診斷意義［J］.檢驗醫學，2005，20（4）：404.

［6］徐剛，劉春生，柳發虎，等.紅細胞 MCV與RDW檢測在臨床貧血診斷中的應用［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（15）：1907－1908.