血漿腦鈉肽的檢測對急性心肌梗死患者的早期診斷價值

金霞　馬晶茹

【摘要】 目的：探討血漿BNP在急性心肌梗死患者發病后的動態變化及其對AMI的早期診斷價值。方法：選擇穩定型心絞痛（SA）患者22例、不穩定型心絞痛（UA）患者24例及健康對照組20例測定血漿BNP濃度，急性心肌梗死（AMI）患者41例于癥狀發作后2、4、6、24 h測定血漿BNP濃度。結果：UA組及AMI各時間點BNP水平均明顯高于SA組（P<0.01）；且隨著癥狀發作時間的延長而明顯增高（P<0.01）。AMI患者癥狀發作4、6 h ROC曲線下面積分別為0.819和0.898。結論：AMI患者發病2 h血漿BNP就開始增高，且增高的水平與發病時間長短明顯相關；血漿BNP用于早期診斷急性心肌梗死有非常好的診斷功能。

【關鍵詞】 急性心肌梗死； 腦鈉肽； 早期診斷

腦鈉肽（BNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，在心室出現壓力負荷增加室壁受到牽拉時分泌[1]，腦鈉肽具有血管舒張、松弛平滑肌以及利尿利鈉等功能[2]。目前已有很多臨床研究證明了測定血漿BNP水平，可用于心力衰竭的臨床診斷。此外，BNP還與心肌缺血有關，穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛以及急性心肌梗死患者的血漿BNP濃度有明顯差異[3]。研究顯示在懷疑為急性心肌梗死的患者中，血漿BNP的濃度有可能具有很重要的診斷價值。而且BNP濃度升高可以反映急性心肌梗死心肌損害的程度[4]。本研究進一步探討了血漿BNP在急性心肌梗死患者發病后不同時間的動態改變情況以及BNP對急性心肌梗死患者的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年1月于沈醫二院心血管內科入院治療的冠心病患者，以及健康體檢者，分為以下四組：（1）SA組：共22例，其中男10例，女12例，年齡48～71歲，平均（58.24±4.12）歲。胸痛由體力活動或情緒激動等能引起心肌耗氧量增加的情況誘發，胸痛發生時的程度和性質在1～3個月內沒有明顯改變。（2）UA組：共24例，其中男11例，女13例，年齡49～73歲，平均（60.96±6.75）歲。（3）AMI組：共41例（包括NSTEMI和STEMI），其中男20例，女21例，年齡49～74歲，平均（58.35±6.41）歲。UA組和AMI組患者的診斷標準符合2000年美國心臟病學會和美國心臟病協會（ACC/AHA）關于急性冠脈綜合征的診斷標準。（4）健康對照組：選取沒有過心前區疼痛的癥狀且心電圖和心臟彩超檢查均正常的健康體檢者20例，男10例，女10例，年齡47～69歲，平均（59.35±4.41）歲。排除標準：年齡大于75歲或小于20歲；左室射血分數<45%；慢性腎衰竭；心臟瓣膜病；原發性心肌病；嚴重的心律失常；慢性阻塞性肺疾病；肺梗死。各組患者在性別、年齡、既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥病史以及吸煙史、射血分數方面方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 （1）標本采集：對照組和穩定型心絞痛組患者都在入院后的第2天清晨采靜脈血，不穩定型心絞痛組患者在最后一次胸痛出現的24 h內采靜脈血，心肌梗死組患者分別于癥狀發作后2、4、6、24 h采靜脈血。（2）標本處理：抽取各組受試者的靜脈血2～3 mL，置入含依地酸（EDTA）2 mg的試管中，3500 r/min離心5 min，將血清保存于-80 ℃冰箱中，7 d內用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定血漿BNP濃度。（3）患者入院后24 h內查心臟彩色多普勒超聲，并測定左室射血分數。

1.3 統計學處理 統計學軟件使用SPSS 11.0，所有計量資料采用（x±s）表示，各組間BNP水平比較用隨機區組設計的方差分析，計數資料采用頻數表示，組間比較用 字2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義；通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）得到血漿BNP濃度對急性心肌梗死診斷的預測值（cut off 值）以及特異度和靈敏度指標，并由ROC曲線下面積（AUCs）來評價血漿BNP濃度對急性心肌梗死的預測準確性。

2 結果

2.1 AMI組不同時間血漿BNP濃度以及與其他各組比較情況 BNP濃度在SA組中稍高于對照組，但差異無統計學意義（P=0.601）；AMI組和UA組各個時間點的BNP濃度均顯著高于SA組和對照組（P<0.01）。AMI患者胸痛發生后2 h的血漿BNP略較UA組患者增高，但差異無統計學意義（P=0.959）；AMI癥狀發作后第4、6和24小時血漿BNP濃度均明顯高于UA組（P<0.01）。且AMI組血漿BNP濃度隨著心前區疼痛發生時間長短的增加而明顯增高，各組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 AMI患者發病后不同時間點血漿BNP水平的ROC曲線分析 （1）AMI患者胸痛發作后2 h：ROC曲線下面積為0.697，P<0.01。截斷點為120，靈敏度為71.9%，特異度為70.1%。見圖1。（2）AMI患者胸痛發作后4 h：ROC曲線下面積為0.819，P<0.01。截斷點為175，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%。見圖2。（3）AMI患者胸痛發作后6 h：ROC曲線下面積為0.898，P<0.01。截斷點為210，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%。見圖3。

表2 AMI組胸痛發生后不同時間的血漿BNP水平與其他各組比較

結果（x±s）

組別 例數 BNP（pg/mL）

AMI組2 h 41 145.86±75.28*△

AMI組4 h 41 220.15±126.30*△#

AMI組6 h 41 335.83±170.41*△#

AMI組24 h 41 489.90±244.73*△#endprint

SA組 22 32.05±7.75

UA組 24 145.07±78.15*△

對照組 20 22.12±7.23

*與SA組比較，P<0.01；△與對照組比較，P<0.01；#與UA組比較，P<0.01

圖1 AMI患者癥狀發作2 h的ROC曲線圖

圖2 AMI患者癥狀發作4 h的ROC曲線圖

圖3 AMI患者癥狀發作6 h的ROC曲線圖

3 討論

研究表明，血漿BNP是由左心室分泌的，它是由前體蛋白proBNP分泌而來，proBNP可以分解成兩種成分，即有活性的BNP和無活性的B型利鈉肽前體N末端（NT-proBNP）[5]。血漿BNP水平可作為評定心衰進程和判斷預后的指標[6]。而最近的研究表明，BNP與心肌缺血關系密切[7-8]。Foote等[9]的一項研究顯示，心肌缺血也可以引起BNP水平的增高，而且與其嚴重程度明顯相關。而且心肌缺血以及心肌壞死或心肌損傷后，引起心肌的舒張和收縮功能都在短時間內迅速下降，導致心室壁被顯著牽拉，左室分泌BNP增加，這時血漿BNP水平進一步升高。在非梗死區與梗死區交界的邊緣，室壁機械張力增大，使還沒有出現心功能下降的AMI患者血漿BNP濃度升高。BNP分泌增加還與心肌缺血本身引起的室壁張力增高有關，其增加程度可能反映了缺血區域和梗死面積的大小。

在這個研究中各組患者的血漿BNP濃度的升高與心肌缺血的嚴重程度密切相關，SA組最低，AMI組最高，UA組則介于兩者之間，但對照組和SA組患者的血漿BNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），對于急性冠脈綜合征患者，他們共同的發病機制都是冠狀動脈內的不穩定斑塊破裂，繼發了急性血栓形成，使冠狀動脈完全或不完全閉塞，發生心肌缺血或壞死，因此血漿BNP濃度就相應較高。特別是在AMI后，由于心室壞死的不斷擴展以及容量負荷相對過重，導致心室壁明顯受到牽拉，加上周圍心肌的缺血狀態，通過特定的反饋機制就可以增加BNP的基因快速表達，使其很快生成大量的BNP[10]。目前有觀點認為AMI患者室壁運動的張力增加是因為頻繁而嚴重的心肌缺血缺氧所致，從而BNP的合成和分泌增加。在AMI中BNP的生成與心肌酶的產生不同，它是由心肌存活細胞合成增加而不是由壞死細胞釋放，因此它并不表示損傷，而是表示一種功能的代償[11]。提示血漿BNP對突發心肌缺血的敏感性是非常高的。使BNP釋放的一個非常重要因素就是心肌缺血及損傷[12]。對ACS患者進行BNP檢測對疾病的診斷、病變嚴重程度的評估及患者預后評估有著重要的意義[13-14]。本實驗排除了心力衰竭的患者，目的在于排除心力衰竭導致的BNP水平增高。曾有臨床研究顯示，在AMI的早期階段，BNP增高的主要影響因素可能是心肌局部缺血，它的增高反映了局部心肌缺血對心肌肌層張力的影響，而并不是反映心力衰竭的嚴重程度[15]。在急性冠脈綜合征時，發生心肌缺血的時間早于心肌損傷，那么BNP就會提前于肌鈣蛋白而升高。在這個研究中，急性心肌梗死患者在胸痛發生后2 h的時候血漿BNP就有了明顯的升高，而且在胸痛發生后的4、6及24 h與非AMI組比較血漿BNP濃度的升高均有統計學差異，并且在急性心肌梗死患者胸痛發生的24 h內，隨著患者癥狀發作時間的不斷增加，血漿BNP水平也越來越高。這就說明血漿BNP可以作為急性心肌梗死的一個早期的診斷指標。這樣，臨床醫生就可以對AMI患者相應采取更早期的治療方案，對于減少急性心肌梗死患者的并發癥并且改善急性心肌梗死患者的預后具有非常重要的意義。

AMI發病后6 h內血中升高的生化標志物為早期標志物。那么血漿BNP作為AMI診斷的早期標志物其診斷性能如何？為了有更可靠的對比性，在這個研究中選擇了與急性心肌梗死相近的疾病，這包括穩定型心絞痛（SA）患者和不穩定型心絞痛（UA）患者。本研究選用了上海軒昊科技發展有限公司生產的BNP試劑盒，參考值范圍為0～45 ng/mL。檢測的結果顯示SA患者的BNP值都在正常值范圍內。而AMI患者的血漿BNP值則隨癥狀發作時間的延長而逐漸升高。本文采用ROC曲線對AMI患者癥狀發作后6 h內的BNP值做了統計分析，發現血漿BNP在AMI胸痛發作后4 h時的診斷能力較好，ROC曲線下面積為0.819，診斷臨界值為175時，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%；在AMI患者胸痛發生后第6小時的診斷能力好于第4小時，ROC曲線下面積為0.898，診斷臨界值為210時，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%，那么AMI患者發病后4 h和6 h的血漿BNP濃度都能夠用于急性心肌梗死的臨床診斷。

既往有研究表明，患者發生心肌梗死后，如果救治開始時間耽擱1個小時，那么每1000個突發心肌梗死的患者中就會多死亡1.6個，所以早期診斷早期治療對于心肌梗死的患者來說非常重要。傳統的用于診斷急性心肌梗死的指標都是由心肌細胞壞死或損傷所釋放的，如肌酸激酶同功酶和肌鈣蛋白等等，而BNP則不是，它是由完全正常的或者說是完整的心肌細胞分泌出來的，反映的是由于心肌缺血導致的室壁受牽拉。因此，檢驗血漿BNP能夠在其他診斷指標的基礎上對心肌梗死的診斷補充非常重要的信息，尤其是在心肌壞死前，也就是心肌損傷和心肌缺血發生的早期，肌鈣蛋白等心肌損傷標志物還沒有最高時更有價值。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-05） （本文編輯：陳丹云）endprint

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