分水嶺腦梗死應用介入治療的臨床療效觀察

關海濤??周伯榮

[摘要] 目的 探討分水嶺腦梗死患者在內科治療基礎上聯合介入干預處理的臨床效果。 方法 回顧性分析我院2006年1月～2014年1月收治的50例分水嶺腦梗死患者的臨床資料，根據血管評估結果及治療方案的不同分為介入治療組與藥物治療組。介入治療組26例，藥物治療組24例。介入治療組患者在內科常規治療基礎上聯合應用介入處理方案，藥物治療組患者采用常規治療方案，包括提高顱內灌注，增加側支循環、抗血小板、神經保護、改善微循環等，采用NIHSS量表評定神經功能，采用簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評估精神狀態，采用神經功能缺損評分量表（SSS）評估神經功能缺損情況，并進行組間比較。 結果 介入治療組患者其神經功能、精神狀態、神經功能缺損情況均明顯優于藥物治療組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于分水嶺腦梗死的患者，在符合條件的基礎上，積極行介入干預治療，解除病因，能夠取得較為滿意的臨床效果，明顯改善患者的肢體運動功能、精神狀態、神經功能缺損情況，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 分水嶺腦梗死；介入治療；臨床效果

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-165-03

分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CBWI）是指腦內兩條臨近的主要動脈供血區域內的交界處即邊緣地帶所發生的缺血性損害[1]，臨床上發病亦不少見，約占整個缺血性腦血管病的10%左右[2]，發病機制與血栓形成，栓塞等其他腦梗死機制不同，常見病因是各種原因致顱內低灌注，使遠端的邊緣區供血不足所造成，最常見病因為主干責任血管狹窄[3]。CBWI出現的癥狀、體征與責任血管的部位、狹窄程度有關，輕者無明顯癥狀，嚴重者出現偏癱或者偏盲、偏身感覺障礙等，癥狀可好轉反復，其逐漸引起人們的重視。既往傳統的治療方法與其他腦梗死基本相同，隨著神經介入技術的快速發展，聯合介入治療等手段治療分水嶺腦梗死逐漸得到神經內科同道的認可。我院自2006年1月～2014年1月治療50例分水嶺腦梗死，部分病例在內科治療的基礎上聯合采用了介入干預治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月～2014年1月收治的50例分水嶺腦梗死患者，其中男32例，女18例，年齡58～85歲，平均（66.7±6.9）歲，所有患者均出現不同程度的意識障礙、語言障礙、運動障礙、精神障礙等臨床表現，經影像學及血管評估，包括頭顱CT+CTA、MRI+MRA、DSA等檢查，結合癥狀、體征確診為分水嶺腦梗死[4]。梗死部位：前分水嶺腦梗死21例、后分水嶺腦梗死12例、皮質下分水嶺腦梗死15例，基底核分水嶺腦梗死2例。所有患者均行全腦血管造影，排除責任血管病變、責任血管狹窄在70%以下或者因各種因素未能行介入治療者歸入藥物治療組（24例），經腦血管造影提示合并責任血管中-重度狹窄（狹窄程度>70%）且臨床及影像學提示低灌注者歸入介入治療組（26例），均進行介入治療。兩組患者性別組成、年齡差異、病情程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

介入治療組在常規治療基礎上聯合應用介入治療，藥物治療組采用常規治療方案，具體治療效果如下。

1.2.1 介入治療組 施行單側頸動脈支架植入術的患者有13例，占50%；施行一側大腦中動脈支架植入術進行治療者5例，占19%；實行單純球囊擴張術者3例，占11%；施行基底動脈植入術者3例，占11%；施行綜合血管內治療（球囊擴張術、支架取栓，支架植入）處理者2例，占7%。

1.2.2 藥物治療組 藥物治療組患者采用常規內科治療方案，在急性期保證患者臥床休息，維持水電解質、酸堿平衡，對于無法正常進食的患者，給予腸內或者腸外營養；積極抗血小板，增加側支循環，神經保護等藥物；部分患者給予患者抗凝治療；調控血壓、血糖等相關指標；根據患者的血液檢測結果，部分患者給予降纖酶注射劑及提高腦灌注、解痙等治療方案。

1.3 觀察指標

采用NIHSS量表評定神經功能[5]，采用簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評估精神狀態[6]，采用神經功能缺損評分量表（SSS）評估神經功能缺損情況[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較

2.2 兩組MMSE、SSS評分比較

見表2。

3 討論

腦部的供血主要依靠顱內的動脈，每一條大動脈供應相應的區域，而兩條相鄰大血管的交接地帶同屬于血管的遠心端，供血較為薄弱，一旦因為各種原因所導致的血壓降低、血管痙攣微血栓脫落時，非常容易出現血流動力學障礙，急性供血不足[7-8]，引起相應部位的梗死，這就是分水嶺腦梗死。

分水嶺腦梗死平均發病年齡大約在70歲左右，其主要的癥狀、體征與發生損害的部位及程度有關，發生在大腦皮層的分水嶺腦梗死一般無明顯癥狀，僅在檢查中發現；發生于大腦淺動脈、中動脈之間的前分水嶺腦梗死則有一側肢體反復發作乏力、麻木等表現；發生于大腦中動脈、大腦后動脈之間的后分水嶺腦梗死常見的臨床癥狀為偏身感覺障礙、偏盲；發生在大腦中動脈深淺支之間的皮層下分水嶺腦梗死可出現偏身感覺缺失；發生于基底節的分水嶺腦梗死，除了有感覺及偏身運動障礙外還可發生中樞性面癱[9-11]。

對于CBWI的診斷主要依靠影像學表現結合臨床癥狀，MRI較CT顯示更加清晰，皮質下型表現為半卵圓中心部位及放射冠出現串珠樣、條索狀多發梗死；皮質型表現為符合各個部位動脈皮層分布的靠近各動脈間的條索狀梗死[12]；混合型可在MRI觀察到具有上述兩種特征。

神經內科臨床上對于CBWI的治療方法主要有兩類：一類是內科保守治療，二是藥物治療聯合介入治療。內科保守治療雖然能夠控制病情的發展，但是責任血管病因未除，無法糾正、挽救尚處在缺血區域的腦組織[13]；介入治療是介于內、外科治療方法中間的新興治療方法，隨著導管技術的發展，其憑借創傷小、風險小、操作簡單、并發癥少、治療周期短、安全性高等優點，逐漸在臨床上應用[14]。

對于臨床上經頭顱CT或MRI確定為分水嶺腦梗死患者，在內科藥物治療前提下，盡快完成血管評估，金標準為完成全腦血管造影檢查，發現責任血管，在排除介入治療禁忌證的情況下，采用多模式血管內治療手段，對發生急性閉塞主干血管行局部動脈溶栓、拉栓、抽吸術等處理；對主干責任血管狹窄，通過支架植入術或單純球囊擴張術等，恢復血流，提高顱內灌注，改善癥狀。本研究介入治療組患者經聯合介入干預治療，顯著改善顱內低灌注，其肢體運動功能、精神狀態、神經功能缺損情況均明顯優于藥物治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于分水嶺腦梗死的患者，聯合介入干預進行治療，可提高患者肢體運動功能，減少神經功能缺損，穩定患者的精神狀態，既保證了患者的生命安全，減輕了痛苦，同時提高了患者的生活質量，具有重要的臨床及社會意義。內科治療的基礎上聯合介入干預治療作為分水嶺腦梗死的有效治療方式，值得繼續研究。

[參考文獻]

[1] 侯傳偉，鄭黎明，趙雷.介入治療分水嶺腦梗死的臨床效果分析[J].中國當代醫藥，2013，12（18）：526-527.

[2] 崔麗娟，范愛華，鄧小勇.阿托伐他汀鈣聯合羥乙基淀粉針治療分水嶺腦梗死臨床療效研究[J].臨床醫學工程，2013，15（15）：325-326.

[3] 譚紅，周穎，余孝君.分水嶺腦梗死患者數字減影血管造影的血管影像及發病高危因素分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2011，38（16）：623-624.

[4] 許凡勇，劉志勤，肖家和，等.慢性大動脈狹窄或閉塞性分水嶺腦梗死的CT灌注分析[J].臨床放射學雜，2010，29（17）：325-326.

[5] Jacobs JM，Bemhand MR，Delgado A，et a1.Screening fororganic mental syndromes NIHSS in the medically ill[J].Ann int Med，1997，86（11）：40.

[6] Folstein MF，Folstein SE.McHigh PR Mini Mental State：MMSE and SSS practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[D].J Psychiatr IRes，1975，12（3）：189-198.

[7] 崔建楠.低灌注性分水嶺腦梗死32例臨床分析[J].當代醫學，2012，1（27）：113-114.

[8] 周勇.腦血管介入灌注治療急性分水嶺區腦梗死[J].中國血液流變學雜志，2012，22（1）：50-51.

[9] 肖海.分水嶺腦梗死48例腦管造影和臨床特點分析[J].中外醫學研究，2011，9（23）：118-119.

[10] 孫遠航.分水嶺腦梗死30例臨床分析[J].中外健康文摘，2012，9（29）：178.

[11] Yong SW，Bang OY，Lee PH，et al.Internal and cortical border zone infarction：clinical and diffusion-weighted imaging features[J].Stroke，2006，37（3）：8412-8461.

[12] 楊詠波，那世杰，李海燕，等.分水嶺腦梗塞的診斷和介入治療臨床分析[J].西部醫學，2009，11（20）：362-363.

[13] Momjian-Mayor I，Bar on JC.The pathophysi ol ogy of watershed infarction in internal carotid artery disease：review of cerebral perfusi on studies[J].Stroke，2005，36（3）：567-577.

[14] 戴建寧，張麗華，楊潮萍，等.老年性心力衰竭合并腦分水嶺梗死14例臨床分析[J].腦與神經疾病雜志，2005，13（6）：461.

（收稿日期：2014-06-17）