上頜前牙區骨劈開術后唇腭側骨壁吸收的觀察

張紅巖　劉美珘　徐欣

【摘要】 目的：評價改良骨劈開術后唇腭側骨壁吸收的臨床效果。方法：選取上頜前牙缺失、牙槽嵴高度足夠、寬度為3～5 mm的患者20例，采用骨劈開術同期植入28顆種植體，填骨粉，覆蓋生物膜。將28個牙位按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組14個牙位。對照組劈開位置為唇腭側骨板中間，觀察組對劈開位置進行改良，劈開位置為唇腭側骨板中間位置偏腭側1 mm。6個月后行二期手術，翻瓣觀察種植體周圍骨質愈合情況，計算出種植體唇腭側骨壁高度吸收值。結果：觀察組種植體唇側骨壁有（0.77±0.11）mm吸收，腭側骨壁有（0.41±0.12）mm吸收；對照組分別有（1.57±0.16）mm、（0.34±0.11）mm吸收。兩組唇側骨壁吸收比較差異有統計學意義（P<0.05），腭側骨壁吸收比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：改良骨劈開術在唇側骨壁保留了相對多的骨松質，有效防止唇側骨壁的進一步吸收。

【關鍵詞】 骨劈開； 種植； 上頜前牙區

上頜前牙缺失患者，缺牙部位牙槽嵴的吸收主要體現在唇側寬度減少和少量高度的降低，吸收后牙槽嵴一般較窄，給常規種植手術帶來一定難度。而常規牙種植術一般要求種植術區牙槽嵴唇舌向寬度≥5.5 mm[1]。過去為解決這類骨缺損問題經常采用的骨增量技術如塊狀骨移植和牽張成骨技術由于手術創傷大、療程長、費用高等原因，接受的患者越來越少[2]。而采用骨劈開術解決上頜前牙區寬度不足問題，方法簡單、創傷小、費用低、易被患者接受。然而該技術的缺點是容易并發種植體唇側骨壁的吸收，造成種植體長期美學效果的失敗[3]。本研究是對改良骨劈開術后種植體唇腭側骨壁吸收效果的臨床評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-2013年因上頜前牙缺失門診就診的患者20例，其中男12例，女8例，年齡24～60歲。口內檢查，取模測量及拍攝根尖片、曲面斷層片，CT評估前牙區骨質缺損狀況，確定無骨質缺損和倒凹，有一定的松質骨且有完整的皮質骨。所有納入研究的患者均無局部和全身的種植手術禁忌證，無吸煙史。可利用骨寬度為3～5 mm，骨高度>10 mm，共計植入28顆種植體。將20例患者的28個牙位按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組14個種植牙位。對照組骨劈開位置在唇腭側牙槽嵴中線處，劈開術同期植入種植體，種植體近遠中間隙植入骨粉，覆蓋生物膜。觀察組骨劈開位置在唇腭側牙槽嵴中線偏腭側1 mm處，劈開后放置種植體、植骨粉、放置骨膜均與對照組一致。

1.2 種植器械和材料 登騰種植體（SuperLine種植體，韓國），EMS超聲骨刀（瑞士），薄型骨鑿，骨替代體：β-磷酸三鈣生物陶瓷（上海貝奧路生物材料有限公司），引導骨組織再生膜：海奧口腔修復生物膜（煙臺正海生物技術有限公司）。

1.3 手術方法 （1）牙周炎患者術前進行牙周系統治療并且療效穩定。（2）術前曲面斷層或CT檢查，模型測量，口內黏膜厚度測量，判斷牙槽骨寬度、高度、密度及形態。（3）消毒鋪巾，擬種植區域鹽酸阿替卡因局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂偏腭側2 mm作近遠中方向切口，切開骨膜，在兩鄰牙唇側近中作梯形切口，翻開粘骨膜瓣，暴露牙槽骨至牙槽嵴厚度明顯增寬處。測量牙槽嵴寬度為3～5 mm之間，確定牙槽嵴垂直方向無骨質缺損并且唇側無明顯凹陷狀缺損。近遠中切口兩側作縱向骨皮質切口，必要時需打磨刃狀牙槽嵴，備出劈開平臺。（4）用超聲骨刀沿近遠中切開骨皮質，再使用薄刃狀骨劈開器械輕敲入骨間隙內，劈開唇腭側骨板。唇側骨板輕度唇傾，底部形成青枝骨折，劈開角度、方向按種植修復所需方向進行。對照組骨劈開位置位于牙槽嵴唇腭側中線處，觀察組骨劈開位置位于牙槽嵴唇腭側中線偏腭側1 mm處，但保證腭側骨壁不小于1 mm。劈開深度為7 mm，比種植所需深度10 mm少3 mm，有效保證了種植體的初期穩定性。骨劈開后，按照需要逐級預備種植窩洞，收集骨碎屑，植入種植體，記錄種植體頸部與唇腭側骨邊緣的位置關系，將收集的自體骨碎屑植入劈開近遠中間隙并靠近種植體，骨粉混合自體血液填塞剩余間隙，覆蓋生物膜，無張力下嚴密關閉切口。（5）術后6個月進行二期手術，翻瓣檢查種植牙周圍骨質愈合情況，探診測量唇腭側骨壁高度。所有測量均由同一測量人員完成，測量點為種植體頸部唇腭側外形高點處，每個位點測量3次，計算出平均值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量數據以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床檢查和X線檢查 20例患者中有1例患者術后出現傷口裂開、生物膜暴露且并發感染，經及時對癥處理和控制感染，并未對治療效果造成影響。二期手術術中叩診種植體，叩診聲清脆，提示骨性愈合。術后當天及術后6個月曲面斷層片及X光片檢查，對比發現種植體位置穩定，骨結合良好。

2.2 兩組種植體唇腭側骨壁吸收值的比較 種植體唇側骨壁高度吸收值：觀察組為（0.77±0.11）mm，對照組為（1.57±0.16）mm，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；種植體腭側骨壁高度吸收值：觀察組為（0.41±0.12）mm，對照組為（0.34±0.11）mm，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

由于上前牙牙槽窩唇側骨板薄，牙齒因炎癥外傷等原因喪失后牙槽骨會部分吸收和改建，加上唇肌的壓迫，唇側骨板的吸收會更加明顯[4]。拔牙后牙槽骨唇舌向厚度逐漸變窄，給前牙區種植造成一定困難。若采用標準的備洞方式，種植體直徑需要3.5 mm，種植區所需骨厚度應大于5.5 mm才能植入。種植體周圍過薄的牙槽骨易吸收，美學效果難穩定。理想的種植體唇頰側骨壁厚度是1 mm或以上，這樣長期成功率和美學效果才有保證[5]。本研究中，將上頜前牙區牙槽嵴厚度為3～5 mm，高度大于10 mm，基部無過大倒凹或骨質缺損，皮質骨連續且皮質骨間有一定松質骨納入研究范圍，骨劈開同期植入種植體，解決了因上頜牙槽骨寬度不足導致的種植修復困難，其操作簡單，創傷小，療程短，更易被患者接受，臨床易推廣。endprint

本研究的設計基于以下考慮，Hermann等[6]認為如果種植體植入位置偏向唇側，會引起唇側的骨板變薄，進一步導致唇側軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點連線偏舌側的1.5～2.0 mm，作為唇側骨板的合適厚度。Buser等[8]認為如果種植體植入位置偏腭側超過2 mm時，修復體則需要設計成蓋嵴式，齦緣的美學效果就會受到影響。骨劈開時盡量使唇頰側骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設計為唇腭側骨板中線偏腭側1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發生在種植體植入后第1年，尤其以非負荷期最為明顯[10-13]。前牙區種植修復對美學效果要求較高，尤其是當種植體唇側頸緣的骨質吸收同時牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠期美學修復失敗。所以本研究中骨吸收測量的時機選擇在種植術后6個月的二期手術術中。

上頜前牙區骨劈開同期種植術后6個月進行二期手術時，往往發現種植體唇側骨壁有部分吸收，而腭側骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術創傷、手術方法、種植體周圍骨的血供改變、負重、種植體頸部設計、微生物及其產物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負重，且手術器械一致，術式一致，術者為同一人按照操作標準進行。排除了以上因素，本次研究結果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側骨壁經過翻瓣，骨劈開的創傷，血運變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側骨壁保留相對多的松質骨，血管交通支比對照組多，血運比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強，這為觀察組唇側骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側血管交通支比唇側豐富，加上腭側并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側骨質吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術時要注意手術技巧，盡量使唇側骨壁厚度大于腭側骨壁厚度，為唇側骨板保留更多的松質骨，以保證唇側骨板的血供，可以有效避免唇側骨板的過多吸收，降低美學風險。

參考文獻

[1] Adele R，Lekholm U，Rockler B，et al.A-15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1981，10（5）：387-416

[2]陳寧，袁華，方趙平，等.下頜前部垂直牽張成骨在種植義齒中的臨床應用[J].口腔醫學，2009，29（1）：17-19.

[3] Gonzalez G R，Monje F，Moreno C.Alveolar splitosteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy：a modified technique[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（1）：57-64.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2000：103.

[5] Nedir R，Bischpf M，Briaux J M，et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on use of short implants. Results from a private practice[J].Clin Oral Implants Res，2004，15（2）：150-157.

[6]Hermann J S，Cochran D L，Nummikoski P V，et al.Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible[J].J Periodontol，1997，68（11）：1117-1130.

[7] Buser D，Belser U，Wismeijer D.國際口腔種植學會（ITI）口腔種植臨床指南第1卷，美學區的種植治療：單顆牙缺失的種植修復[M].宿玉成，譯.北京：人民軍醫出版社，2008：12-32.

[8] Buser D，Martin W，Belser U C.Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior m axilla： anatom ic and surgical considerations[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（Suppl）：43-61.

[9]陳廣華，欒明亮，董凱麗，等.骨劈開術在上頜前牙區種植的臨床效果觀察[J].口腔醫學，2012，32（11）：695-697.

[10] Weber H P，Buser D，Fiorellini J P，et al.Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to non-submerged titanium implants[J].Clin Oral Implants Res ，1992，3（4）：181-188.

[11] Manz M C.Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol，2000，5（1）：137-151.

[12]朱雪鋒.口腔前牙區人工牙種植50例臨床分析[M].中國醫學創新，2013，10（13）：119-120.

[13]張浩勇.現代口腔種植修復學的新進展[M].中國醫學創新，2011，8（12）：191-193.

[14] Pham A N，Fiorellini J P，Paquette D，et al.Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants[J].J Oral Implantol，1994，20（1）：26-34.

[15]顧飛飛，黃遠亮.種植體周圍生物學寬度的研究進展[J].口腔頜面外科雜志，2011，21（5）：370-373.

[16]皮昕.口腔解剖生理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2003：92.

（收稿日期：2014-04-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究的設計基于以下考慮，Hermann等[6]認為如果種植體植入位置偏向唇側，會引起唇側的骨板變薄，進一步導致唇側軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點連線偏舌側的1.5～2.0 mm，作為唇側骨板的合適厚度。Buser等[8]認為如果種植體植入位置偏腭側超過2 mm時，修復體則需要設計成蓋嵴式，齦緣的美學效果就會受到影響。骨劈開時盡量使唇頰側骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設計為唇腭側骨板中線偏腭側1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發生在種植體植入后第1年，尤其以非負荷期最為明顯[10-13]。前牙區種植修復對美學效果要求較高，尤其是當種植體唇側頸緣的骨質吸收同時牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠期美學修復失敗。所以本研究中骨吸收測量的時機選擇在種植術后6個月的二期手術術中。

上頜前牙區骨劈開同期種植術后6個月進行二期手術時，往往發現種植體唇側骨壁有部分吸收，而腭側骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術創傷、手術方法、種植體周圍骨的血供改變、負重、種植體頸部設計、微生物及其產物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負重，且手術器械一致，術式一致，術者為同一人按照操作標準進行。排除了以上因素，本次研究結果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側骨壁經過翻瓣，骨劈開的創傷，血運變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側骨壁保留相對多的松質骨，血管交通支比對照組多，血運比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強，這為觀察組唇側骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側血管交通支比唇側豐富，加上腭側并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側骨質吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術時要注意手術技巧，盡量使唇側骨壁厚度大于腭側骨壁厚度，為唇側骨板保留更多的松質骨，以保證唇側骨板的血供，可以有效避免唇側骨板的過多吸收，降低美學風險。

參考文獻

[1] Adele R，Lekholm U，Rockler B，et al.A-15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1981，10（5）：387-416

[2]陳寧，袁華，方趙平，等.下頜前部垂直牽張成骨在種植義齒中的臨床應用[J].口腔醫學，2009，29（1）：17-19.

[3] Gonzalez G R，Monje F，Moreno C.Alveolar splitosteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy：a modified technique[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（1）：57-64.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2000：103.

[5] Nedir R，Bischpf M，Briaux J M，et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on use of short implants. Results from a private practice[J].Clin Oral Implants Res，2004，15（2）：150-157.

[6]Hermann J S，Cochran D L，Nummikoski P V，et al.Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible[J].J Periodontol，1997，68（11）：1117-1130.

[7] Buser D，Belser U，Wismeijer D.國際口腔種植學會（ITI）口腔種植臨床指南第1卷，美學區的種植治療：單顆牙缺失的種植修復[M].宿玉成，譯.北京：人民軍醫出版社，2008：12-32.

[8] Buser D，Martin W，Belser U C.Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior m axilla： anatom ic and surgical considerations[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（Suppl）：43-61.

[9]陳廣華，欒明亮，董凱麗，等.骨劈開術在上頜前牙區種植的臨床效果觀察[J].口腔醫學，2012，32（11）：695-697.

[10] Weber H P，Buser D，Fiorellini J P，et al.Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to non-submerged titanium implants[J].Clin Oral Implants Res ，1992，3（4）：181-188.

[11] Manz M C.Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol，2000，5（1）：137-151.

[12]朱雪鋒.口腔前牙區人工牙種植50例臨床分析[M].中國醫學創新，2013，10（13）：119-120.

[13]張浩勇.現代口腔種植修復學的新進展[M].中國醫學創新，2011，8（12）：191-193.

[14] Pham A N，Fiorellini J P，Paquette D，et al.Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants[J].J Oral Implantol，1994，20（1）：26-34.

[15]顧飛飛，黃遠亮.種植體周圍生物學寬度的研究進展[J].口腔頜面外科雜志，2011，21（5）：370-373.

[16]皮昕.口腔解剖生理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2003：92.

（收稿日期：2014-04-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究的設計基于以下考慮，Hermann等[6]認為如果種植體植入位置偏向唇側，會引起唇側的骨板變薄，進一步導致唇側軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點連線偏舌側的1.5～2.0 mm，作為唇側骨板的合適厚度。Buser等[8]認為如果種植體植入位置偏腭側超過2 mm時，修復體則需要設計成蓋嵴式，齦緣的美學效果就會受到影響。骨劈開時盡量使唇頰側骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設計為唇腭側骨板中線偏腭側1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發生在種植體植入后第1年，尤其以非負荷期最為明顯[10-13]。前牙區種植修復對美學效果要求較高，尤其是當種植體唇側頸緣的骨質吸收同時牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠期美學修復失敗。所以本研究中骨吸收測量的時機選擇在種植術后6個月的二期手術術中。

上頜前牙區骨劈開同期種植術后6個月進行二期手術時，往往發現種植體唇側骨壁有部分吸收，而腭側骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術創傷、手術方法、種植體周圍骨的血供改變、負重、種植體頸部設計、微生物及其產物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負重，且手術器械一致，術式一致，術者為同一人按照操作標準進行。排除了以上因素，本次研究結果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側骨壁經過翻瓣，骨劈開的創傷，血運變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側骨壁保留相對多的松質骨，血管交通支比對照組多，血運比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強，這為觀察組唇側骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側血管交通支比唇側豐富，加上腭側并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側骨質吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術時要注意手術技巧，盡量使唇側骨壁厚度大于腭側骨壁厚度，為唇側骨板保留更多的松質骨，以保證唇側骨板的血供，可以有效避免唇側骨板的過多吸收，降低美學風險。

參考文獻

[1] Adele R，Lekholm U，Rockler B，et al.A-15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1981，10（5）：387-416

[2]陳寧，袁華，方趙平，等.下頜前部垂直牽張成骨在種植義齒中的臨床應用[J].口腔醫學，2009，29（1）：17-19.

[3] Gonzalez G R，Monje F，Moreno C.Alveolar splitosteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy：a modified technique[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（1）：57-64.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2000：103.

[5] Nedir R，Bischpf M，Briaux J M，et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on use of short implants. Results from a private practice[J].Clin Oral Implants Res，2004，15（2）：150-157.

[6]Hermann J S，Cochran D L，Nummikoski P V，et al.Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible[J].J Periodontol，1997，68（11）：1117-1130.

[7] Buser D，Belser U，Wismeijer D.國際口腔種植學會（ITI）口腔種植臨床指南第1卷，美學區的種植治療：單顆牙缺失的種植修復[M].宿玉成，譯.北京：人民軍醫出版社，2008：12-32.

[8] Buser D，Martin W，Belser U C.Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior m axilla： anatom ic and surgical considerations[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（Suppl）：43-61.

[9]陳廣華，欒明亮，董凱麗，等.骨劈開術在上頜前牙區種植的臨床效果觀察[J].口腔醫學，2012，32（11）：695-697.

[10] Weber H P，Buser D，Fiorellini J P，et al.Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to non-submerged titanium implants[J].Clin Oral Implants Res ，1992，3（4）：181-188.

[11] Manz M C.Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol，2000，5（1）：137-151.

[12]朱雪鋒.口腔前牙區人工牙種植50例臨床分析[M].中國醫學創新，2013，10（13）：119-120.

[13]張浩勇.現代口腔種植修復學的新進展[M].中國醫學創新，2011，8（12）：191-193.

[14] Pham A N，Fiorellini J P，Paquette D，et al.Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants[J].J Oral Implantol，1994，20（1）：26-34.

[15]顧飛飛，黃遠亮.種植體周圍生物學寬度的研究進展[J].口腔頜面外科雜志，2011，21（5）：370-373.

[16]皮昕.口腔解剖生理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2003：92.

（收稿日期：2014-04-07） （本文編輯：蔡元元）endprint