咳嗽在中西醫治療中存在的問題及其中西藥合理應用

劉恩釗

【摘要】 咳嗽在呼吸系統疾病中十分常見，而無指導的、或缺乏正確指導的用藥很容易出現咳嗽反復不愈或演變為其他疾病。一些較嚴重疾病引起的咳嗽也易被忽視。本文就目前咳嗽在中西醫治療中存在的問題進行了探討，并論述了咳嗽的中西藥合理治療與用藥。以期對咳嗽患者進行及時、正確、合理地治療及預防建議，以提高咳嗽的治療效果。

【關鍵詞】 咳嗽； 中西藥； 合理應用

咳嗽是一種常見的呼吸系統疾病的臨床癥狀，由延髓咳嗽中樞受刺激引起，屬于人體自身保護性反射反應，是人體的防衛功能。人可以通過咳嗽將呼吸道內的異物和分泌物排出體外，起到清除異物、清潔呼吸道的作用。對于不伴有發熱的輕度咳嗽患者常傾向于自行服藥。然而無指導的、或缺乏正確指導的用藥很容易出現咳嗽反復不愈或演變為其他疾病。一些較嚴重疾病引起的咳嗽也易被忽視。因此，咳嗽的合理治療和用藥就顯得尤為重要。

1 咳嗽的西醫認識及治療中存在的問題

1.1 咳嗽的西醫認識 許多疾病都可引起咳嗽，如感冒、鼻竇炎、肺炎等，當患有上述疾病時，呼吸道由于感染而產生大量的分泌物，分泌物刺激呼吸道黏膜產生咳嗽反射；或是因為吸入刺激性氣體、煙霧、灰塵等也可引起咳嗽；有些神經中樞障礙同樣會導致咳嗽的發生。

現代醫學認為，咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽，咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。傳統醫學認為，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。根據病因、病位、病理特性的不同，咳嗽的表現也不同。

1.2 咳嗽的西醫治療中存在的問題 導致咳嗽的因素有很多，較輕疾病如感冒；嚴重疾病如肺癌；他如咳嗽變異性哮喘、上氣道疾病（鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等）、支氣管結核、支氣管擴張、氣管-支氣管炎、肺炎等呼吸系統疾患。咳嗽并不僅僅是呼吸系統疾病的常見癥狀，必須全面地了解咳嗽的原因，科學地進行病因診斷[1]。胃食管反流性胃炎和血管緊張素轉換酶抑制劑也經常引起咳嗽[2]。此外還有心理因素引起的咳嗽。因此，咳嗽在臨床治療起來存在很多問題。有資料表明，慢性咳嗽的誤診率高達64%，90%的患者被反復使用各種抗生素，或者反復進行各項無效的檢查[3]。

1.2.1 濫用抗生素 除了肺炎、支氣管擴張和慢性阻塞性肺疾病急性加重等少數疾病導致的咳嗽之外，一般的感冒咳嗽并非細菌感染所致，也不需要抗生素治療。然而中國仍是發展中國家，很多基層醫院設備和技術條件不足，亦有些患者因經濟有關。盧東洪等[4]報道了3例喉真菌感染患者，發病時都有疲勞、過度用嗓、飲水不足，其機體抵抗力下降和聲帶損傷為真菌侵襲創造了條件，濫用抗生素誘發和加重了真菌感染。經條件有限或其他原因不能進行相關檢查，對這些患者一般先進行經驗性治療[5]。而經驗治療時，由于各種原因，很多基層醫生時有濫用抗生素的現象。不做細致的鑒別診斷，遇到咳嗽即采用抗生素加鎮咳藥的做法是非常不可取的，不僅增加公共衛生負擔，而且可能加劇細菌耐藥的問題[6]。耳鼻咽喉科真菌感染多發生在外耳道、鼻竇，與氣候、局部潮濕、身體狀況等驗治療一定要以病因診斷為導向，在了解當地的慢性咳嗽病因分布上進行[7]。

1.2.2 忽視非呼吸系統疾病和藥物不良反應導致的咳嗽的治療

1.2.2.1 胃食管反流性咳嗽 咳嗽是由胃酸和其他胃內容物反流進入食管，刺激呼吸道迷走神經，引起咳嗽。胃食管反流病在歐美等國是引起慢性咳嗽的主要病因之一。以往我國和日本的發生率較低，但近年隨著飲食等生活方式的歐美化，其發生率也日益增多[8]。對于此種咳嗽，對癥治療一般效果不好。崔瑞先[9]報道了3例患者，均以咳嗽為主訴就醫。胸部X光片檢查均顯示無明顯病變，分別診斷為咳嗽變異性哮喘l例和慢性咽炎2例，給予抗炎、止咳平喘及霧化吸入治療效果不佳，遂轉診至上級醫院復查，確診為胃食管反流病。經抗反流治療2周后咳嗽癥狀明顯減輕。黃美君等[10]收集了本院2001年11月-2006年11月門診及住院患者中因咽部不適、咽痛、咳嗽、氣急、哮喘、胸痛為主要表現而長期被誤診為呼吸及心血管疾病，最后經內鏡證實的反流性食管炎（RE）患者共67例。徐由鎖等[11]報道，1996年8月-2000年6月間，該院收治以氣道癥狀的反流性食炎36例，行胃鏡檢查，其中中下段食管炎19例，食管下段斑片狀糜爛9例，膽汁反流性胃炎11例，十二指腸球潰瘍4例，膽汁反流性胃炎合并食管炎5例，十二指腸球潰瘍合并食管炎2例，十二指腸球潰瘍合并疣狀胃炎1例。以上病例均用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑抗酸及防食管反流藥物治療，經治療1～2周后癥狀好轉乃至消失。因此，要了解此種病并對因治療，積極治療食管返流，則可消除咳嗽。

1.2.2.2 藥物不良反應引起的咳嗽 目前已經發現130種以上藥物可以引起肺部損傷，如藥物性肺炎、藥物性哮喘、藥物性肺水腫、藥物性肺問質病變、藥物性呼吸衰竭等，大部分的藥物性肺損傷都會伴有咳嗽的發生[12]。如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、抗心律失常藥、某些抗生素等。我國高血壓患者眾多，由于服用血管緊張素轉換酶抑制劑所引起的咳嗽臨床也很常見。因ACEI引起的咳嗽癥狀沒有特征性，與支氣管炎、咳嗽型哮喘、慢性支氣管炎或心力衰竭引起的咳嗽癥狀無明顯差別，故很容易誤診或延誤診斷[13]。法國藥物監督委員會根據1985年以來31個當地中心涉及大于70 000例不良反應報告發現6%有關ACEI，在ACEI中75%涉及到咳嗽，總的咳嗽發生率為12%[14]。楊柳青等[15]對血管緊張素轉換酶抑制劑與咳嗽關系進行了臨床研究，研究資料顯示，ACEI培哚普利和苯那普利所致的咳嗽發生率為14.8%，比對照組的咳嗽發生率明顯升高。有但目前臨床醫師和藥師對于血管緊張素轉換酶抑制劑所引起的咳嗽的知曉率還不高。抗心律失常藥胺碘酮有潛在的肺毒性，唐貞榮等[16]報道1例病毒性心肌炎女性患者，予以鹽酸胺碘酮靜脈滴注后出現咳嗽。停止靜脈滴注后咳嗽自行消失。焦洋等[17]報道了頭孢替唑鈉會出現咳嗽的不良反應，占整個頭孢替唑鈉不良反應的到5.31%。因此，臨床醫師和藥師要積極學習相關知識，對于此類患者要注意詢問病史和用藥史，及時停藥以消除咳嗽。endprint

1.2.3 忽視危險疾病信號 在基層醫療機構和藥店，很容易忽視由嚴重疾病導致的咳嗽。以至于使患者延誤治療。如支氣管肺癌引起的咳嗽。因此，對于此類患者，要關注一些危險信號，以避免漏診、誤診。在詳細詢問病史后，對有長期吸煙史，出現刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。金一淑等[18]報道了20例心源性咳嗽誤診為慢性支氣管炎臨床病例，入院后均予抗感染、止咳、化痰及支持療法，無效時更換抗生素，效果仍不佳，后診為慢性心功能不全所致，改為強心、利尿、擴血管等治療后，病情明顯緩解。

2 咳嗽的中醫認識及治療中存在的問題

2.1 咳嗽的中醫認識 本病中醫也稱之為“咳嗽”，是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調，內傷及肺，肺氣不清，失于宣肅而成。臨床以咳嗽、咳痰為主要表現。

2.2 咳嗽的中醫治療中存在的問題

2.2.1 不恰當的應用糖漿劑、煎膏劑 治療咳嗽的中藥糖漿劑、煎膏劑不在少數。許多品種也是患者比較熟悉的產品。因而很多基層衛生人員和患者容易見咳就推薦和使用中藥止咳糖漿劑、煎膏劑。糖漿劑、煎膏劑在制備過程中均需加入蜂蜜、糖等，對于陰虛咳嗽、肺燥咳嗽有很好的治療效果。如治療風燥咳嗽的川貝清肺糖漿、蜜煉川貝枇杷膏以及治療陰虛咳嗽的養陰清肺糖漿、秋梨潤肺膏等，臨床療效可靠。但中藥止咳糖漿劑和煎膏劑卻不甚適合感受風寒、風熱的咳嗽患者和內有痰濕或痰熱的咳嗽患者。如由于外感風寒導致的咳嗽表現為怕冷、打噴嚏、流清涕、有白痰等，如果這時患者服用中藥止咳糖漿劑、煎膏劑的話，病情就不會好轉甚至加重。這是因為糖漿劑、煎膏劑中含有的蜂蜜或蔗糖，具有一定的斂邪作用，如果用于治療風寒咳嗽，就會出現風寒難以宣散的后果，導致邪氣內閉而致久咳不愈。這時如果選用治療外感風寒的感冒清熱顆粒，雖然不是專門用于止咳的，但可以散風寒，風寒消散則肺恢復正常生理功能，咳嗽自然就會痊愈。臨床上所見由于外感治療不當所致的久咳的患者很多都屬于這種情況，這時通過中醫的望聞問切，找到體內的或風邪、或寒邪、或熱邪，采取宣肺祛風、宣肺散寒、宣肺清熱的方法治療，就會取得很好的效果。

2.2.2 外感咳嗽忽視宣肺，過用寒涼 外感咳嗽的治療，宣肺驅邪外出為第一要務。因為患者往往始于外感或復感之后，風、熱、寒等邪氣或先從口鼻而入、或先起自太陽，進而影響到肺的正常生理功能，使肺失宣降，導致咳嗽的發生。臨床往往一見咳嗽，大多認為屬支氣管炎，而不少中醫亦相應認為支氣管炎屬肺熱。治療上或濫用抗生素，或一味用藥性寒涼的清肺止咳化痰之品，使邪氣不能透達外出，肺氣失于宣發，肺之開闔宣肅功能失調，而致久咳不愈。治療誤區多為清降有余，而宣發不足。《景岳全書》有云：“外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也[19]。”因此，善于抓病因治療咳嗽十分重要。不能見“炎”就清熱解毒。真正做到辨證用藥才有佳效。

2.2.3 忽視咳嗽的復發因素 咳嗽的反復發作多有正虛的因素。因此，對于容易反復發作的咳嗽患者，在治療是除了要注重近期療效之外，遠期療效亦十分重要。而臨床往往忽視患者正虛的體質，只顧近期療效而忽視遠期療效。《黃帝內經素問》云“正氣存內、邪不可干[20]。”若要有效的預防咳嗽反復發作，必須重視正氣的鞏固，否則不可避免地會反復發作。不但要在咳嗽緩解期培養正氣，而且在虛證與咳嗽同時存在的時候，也要注意應用補法。因虛導致的久咳不愈，證候多為腎虛咳嗽和脾虛咳嗽。腎虛咳嗽多見中老年人，以老慢支居多。緩解期根據腎陰陽虧損的不同以左歸丸、右歸丸、六味地黃丸、金匱腎氣丸收功。脾虛咳嗽多見咳嗽痰多色白、大便溏瀉、食少納差、舌胖大、或見齒痕舌，苔薄或白或膩，緩解期主要用香砂六君丸等健脾益氣藥收功。

3 中醫藥的合理應用

從西醫學來講，導致咳嗽的因素比較復雜，因此，在醫療機構或藥店中，對于有咳嗽癥狀的患者要詳細詢問病史，避免濫用抗生素、忽視非呼吸系統疾病和藥物不良反應導致的咳嗽以及忽視危險疾病信號。正確評估病情并合理選擇治療方案。避免由于不恰當治療導致的病情加重或反復不愈。

雖然自古中醫對于咳嗽有著比較完善的認識和治療方案，但是由于目前普遍存在西醫醫生不辨證使用中藥，中醫醫生由于種種原因辨證不清或不辨證盲目亂用中藥，導致咳嗽的中藥治療也出現了如前文所述的一些問題。因此，在臨床診療當中，要嚴格進行辨證論治，遣藥治療，避免由于忽視四診而造成辨證失誤。而對于大量的咳嗽類非處方中成藥，則要求藥師推薦和患者選擇時，掌握簡單的用藥指征，特別是藥物的禁忌證，分清寒熱、虛實，外感、內傷，以正確用藥。

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（收稿日期：2014-06-17） （本文編輯：蔡元元）endprint