不同方案治療老年嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的療效和安全性的對比

張 兵（四川省南充市中心醫院骨科 637000）

隨著人口老齡化的不斷發展，嚴重骨質疏松股骨轉子間骨 折的老年患者的發病率呈現出顯著的增高趨勢，髓內釘固定術被認為是股骨轉子間骨折患者首選的治療方法［1－2］。但嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者由于存在嚴重的骨質疏松，并且隨著年齡的增加，患者生理機能下降，不少患者并發有多種嚴重的內科疾患，加之在治療過程中，長期多種治療方法的聯合應用，患者的免疫力降低，對手術的耐受性較差，骨折愈合的能力較差，術后患者需要扶雙拐行走使其接受程度明顯降低［3－4］。采取更加有效的方法進行治療至關重要，直接關系到老年患者的生存及生活質量。本院通過對比髓內釘固定術與人工關節置換術治療嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者的臨床療效及安全性，旨在為臨床治療方案的選擇提供有效依據，現將研究具體情況報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年7月至2013年6月本院收治的80例老年嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折患者，所有患者均屬閉合性骨折，且需在摔傷1周內給予手術治療，其中男37例，女43例；年齡62～84歲，平均（76．36±5．44）歲。其中，15例患者的骨折改良Evans分型為Ⅲ型、38例為Ⅳ型、27例為Ⅴ型，患者入院時骨密度測定T值最高為－2．5，最低為－3．9，術前有22例患者并發有腦血管病變、35例并發有糖尿病、32例并發有心血管系統疾病、21例并發有呼吸系統疾病、11例并發有泌尿系統疾病，4例患者存在椎體壓縮性骨折病史。除外既往有股骨轉子間骨折病史、曾采取內固定治療失敗、并發有髖關節骨性關節炎、股骨頭壞死、髖部腫瘤等髖周疾病者。將患者隨機分為關節置換組和髓內釘固定組兩組，每組各40例，兩組患者在性別、年齡、損傷側別、骨折分型、骨密度及并發內科疾病等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 關節置換組采取人工關節置換術治療。具體操作為：在連續給予硬膜外麻醉的情況下，38例患者采取側臥體位，在髖關節的后側逐步切開，使轉子間嵴暴露出來。將髖關節內旋，貼緊骨面，靠轉子間嵴后緣按照由近及遠的次序將短外旋肌逐步切斷或者剝離，并將髖關節囊切開，使股骨頸心暴露出來。如果股骨距仍然完整，則在小轉子上1．5cm的部位進行股骨頸截骨，并將股骨頭取出。在將大、小轉子骨折部位的骨塊保護好后用克氏針進行臨時固定。如果股骨距已經不完整，可以將較大的大、小轉子骨折塊保留，如果患者的股骨距發生嚴重的粉碎性骨折，可將小塊游離骨折塊進行切除。解剖復位大轉子后，對股骨近端的髓腔進行修整，將大、小轉子復位后并用鋼絲呈“8”字將其骨折塊進行固定。參照股骨轉子間線平面，將前傾角調整為15°～20°。采用骨水泥將人工雙極股骨頭假體安放得當。對髖關節進行復位后，檢查確定患肢的長度、活動度以及假體的穩定性，然后，進行放置引流并逐層進行縫合。其他2例老年患者由于骨折比較復雜，使患者采取平臥體位，并且墊高患側髖部，在髖關節前外側行Smith切口以充分顯露手術部位，然后按照上述操作對股骨轉子間骨折進行處理，并進行髖關節置換。髓內釘固定組采取髓內釘固定治療。具體操作為：在連續給予硬膜外麻醉的情況下，將患者平放在牽引床上，采用C型臂X線機進行透視，將患側髖關節內收15°，患肢取內旋位，對骨折進行復位。自股骨大轉子的頂點直行向上行5cm切口并逐層切開，達大轉子內壁后采用T柄錐狀髓腔擴大器貼緊患側大轉子的內壁，在梨狀窩處沿著大轉子前后緣的中點將骨皮質穿透并逐步進行擴大，選定股骨近端髓內釘或股骨近端防旋髓內釘后并將其從梨狀窩進入髓腔，直至釘尾與大轉子尖相平為止，在C型臂X線機幫助下，將拉力螺釘或者螺旋刀片、遠端鎖釘進行鎖定，并逐層進行縫合。

1．2．2 術后處理 兩組患者均采用鮭魚降鈣素注射液、鈣以及維生素D3進行抗骨質疏松治療，給予對癥支持治療，并定期換藥、拆線。輔導患者進行康復鍛煉：關節置換組的老年患者術后前3d在床上練習坐起并鍛煉主動收縮肌肉，3d后鍛煉下床站立、在輔助下行走，2周后循序漸進地練習獨立行走，3周后練習蹲起。髓內釘固定組的老年患者術后前3d在床上練習坐起并鍛煉主動收縮肌肉、關節屈伸，3d后鍛煉扶雙拐行走，骨折臨床愈合后可獨立行走。并分別于術后14d、3個月、6個月對患者進行隨訪。

1．3 觀察評定指標

1．3．1 觀察項目 對兩組老年患者的手術切口長度及手術時間，出血量、康復鍛煉時間、深靜脈血栓形成（DVT）以及肺部感染的發生率等情況進行觀察記錄。

1．3．2 療效評定 依據Harris評分法從疼痛程度、髖關節功能以及患肢的活動度等三個維度對患者術后不同時間點的療效進行評定。滿分為100分，評定標準：優為得分大于或等90分；良為80～90分；可為70～80分；差為得分小于70分。

1．3．3 生活質量評定 隨訪半年后采用健康調查簡表（SF－36）從老年患者的生理機能及職能、軀體疼痛及總體健康狀況、精力活力、社會及情感功能、精神健康等方面對術后的生活質量進行評定。每個項目均以100分為滿分，分值越高說明術后老年患者的生活質量越高。

1．4 統計學方法 研究所得數據導入SPSS15．0軟件進行分析，計數資料采取采用χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，不同時間點采取F檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 手術時間、出血量、康復鍛煉時間、切口長度等情況比較關節置換組的手術時間明顯低于髓內釘固定組；關節置換組的切口長度顯著長于髓內釘固定組；差異均有統計學意義（P＜0．05）。但術中出血量及康復鍛煉時間兩組間相比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、康復鍛煉時間、切口長度等情況比較（x±s）

表2 術后兩組患者不同時間點Harris評分情況對比（分，x±s）

表3 兩組患者術后半年的生活質量情況比較（分，x±s）

2．2 不同時間點Harris評分情況對比 關節置換組患者術后14d、術后3個月及6個月時的Harris評分明顯低于髓內釘固定組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

2．3 術后半年的生活質量情況比較 關節置換患者術后半年生活質量總評分顯著高于髓內釘固定組；并且關節置換組患者術后半年在生理機能及職能、軀體疼痛及總體健康狀況、情感及社會功能、精神健康等方面的評分均顯著高于髓內釘固定組，差異均具有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

2．4 術后并發癥的發生率比較 關節置換組患者術后深靜脈血栓形成以及肺部感染發生率均顯著低于髓內釘固定組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥的發生率比較［n（%）］

3 討 論

目前，不少學者認為，髓內釘固定術符合患者的生理負重力線以及生物力學，具有較高的固定強度及較小的應力遮擋，對骨折的愈合具有重要的意義［5－7］。且主釘與股骨頸螺釘具有較小的直徑，有助于降低創傷及手術對病變部位血液循環的影響。股骨頸螺釘能夠對股骨頸異常旋轉起到有效的拮抗作用，使股骨頭壞死的發生率明顯降低，可以作為治療不穩定型股骨轉子間骨折的首選方法。但對于嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者而言，患者的骨密度T值多低于－2．5，骨組織的鈣大量流失，較小的外力即可造成骨折，加之隨著年齡的增長，不少患者合并有多種內科基礎性疾病，身體狀況不佳，不利于骨折的愈合，髓內釘固定并非都能夠取得成功，并且，術后需要扶雙拐行走直至骨折愈合，患者的接受程度較低，本院采取人工關節置換術治療，療效滿意。

在本研究中，關節置換組患者術后14d、術后3個月及6個月時的Harris評分明顯高于髓內釘固定組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。說明，相比于髓內釘固定術治療，采取人工關節置換術治療老年嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折在減輕疼痛程度，改善髖關節功能以及患肢的活動度等方面具有更好的療效。人工關節置換術采用鋼絲對粉碎性骨折的碎片進行縫合，對骨折片的血液供應的破壞性較?。?－9］；并且與大塊植骨相結合對于正常解剖力線關系的恢復，保持股骨頸基底部的穩定性，盡可能的對髖關節的動力進行保留，改善術后患者髖關節的運動力量具有重要的臨床意義［10－12］。術后半年，關節置換患者術后半年生活質量總評分顯著高于髓內釘固定組；并且關節置換組患者術后半年在生理機能及職能、軀體疼痛及總體健康狀況、情感及社會功能、精神健康等方面的評分均顯著高于髓內釘固定組，差異均具有統計學意義（P＜0．05）。說明人工關節置換術更能夠改善患者近期的生活質量。這與人工關節置換術將人工關節假體、骨折塊與骨水泥以及鋼絲相融合，增強了患肢股骨上段的堅固性，使患者能夠早期下床進行康復治療，有效預防患者術后髖關節脫位的發生具有密切的關系［13］。術后早期即可獨立行走，患者的接受程度更高，生活質量得到有效提高有助于患者增強術后治療的自信心，更加積極地配合治療，促進病情恢復，改善預后。術后，關節置換組患者術后深靜脈血栓形成以及肺部感染發生率均顯著低于髓內釘固定組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。術后患者的疼痛程度、髖關節功能、患肢的活動度等均得明顯改善，患者的痛苦有效緩解，使其早期能夠盡早下床進行功能鍛煉，有助于降低由于長期臥床及缺乏功能鍛煉造成的嚴重并發癥。嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者由于骨折愈合的能力較差，因此，術后的繼續治療仍然十分重要，本院采取采用鮭魚降鈣素注射液、鈣以及維生素D3進行抗骨質疏松治療，并通過對癥支持治療，制訂嚴格的康復鍛煉方案并監督實施，有助于患肢的功能恢復及骨折愈合。在研究中，雖然關節置換組的切口長度顯著長于髓內釘固定組，但有助于充分暴露手術部位，關節置換組的手術時間明顯縮短。且術中出血量及康復鍛煉時間兩組間相比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。說明人工關節置換術治療嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者具有一定的安全性。

綜上所述，對嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的老年患者而言，采取人工關節置術治療相比于髓內釘固定治療在提高術后早期的治療效果，緩解疼痛，改善患肢活動度、促進骨折愈合、降低術后并發癥的發生率、提高患者的生活質量等方面具有顯著的優越性。

［1］ 邵明，畢鄭剛，賀勝，等．人工關節置換與髓內釘固定治療高齡嚴重骨質疏松股骨轉子間骨折的療效比較［J］．中華創傷骨科雜志，2013，15（5）：405－402．

［2］ 周家鈐，李兵，李海豐，等．股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的復位技巧［J］．中華創傷骨科雜志，2012，11（14）：299－303．

［3］ 聶勇，孫良業，鳳曉翔，等．治療老年人股骨粗隆間骨折手術方法選擇的體會［J］．實用骨科雜志，2012，18（4）：342－344．

［4］ 宋烜赫，楊衛良，薛冰，等．三種方法治療老年股骨轉子間骨折的臨床比較研究［J］．中華創傷骨科雜志，2010，12（5）：437－441．

［5］鄒文．兩種手術方式治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床分析［J］．檢驗醫學與臨床，2012，9（16）：1982－1985．

［6］ 孫強，許平安，鄭加法，等．三種手術方式固定不穩定性股骨轉子間骨折的生物力學研究［J］．中華創傷雜志，2012，28（12）：1078－1082．

［7］ 趙茂．股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折［J］．檢驗醫學與臨床，2012，9（22）：359－361．

［8］ 曹楊，劉斌，王大為，等．雙極人工股骨頭置換術治療骨質疏松性不穩定性股骨轉子間骨［J］．中華創傷雜志，2011，27（10）：909－912．

［9］ 吳元勇，郭金偉．人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析［J］．重慶醫學，2013，42（11）：1243－1247．

［10］吳小軍，陳秋生，譚志強，等．微創全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折22例［J］．中國老年學雜志，2013，33（19）：4898－4899．

［11］Daniel O．Kendoff，Mustafa Citak，Claus C．Egidy，et al．Eleven－Year Results of the Anatomic Coated CFP Stem in Primary Total Hip Arthroplasty［J］．The Journal of Arthroplasty（IF 2．11），2013，28（6）：1047－1051．

［12］Yen－Wen Cheng，Wei－Ming Chen，Cheng－Fong Chen，et al．Results of revision total hip arthroplasty with cementless cups with different coating［J］．Formosan Journal of Musculoskeletal Disorders，2012，3（3）：83－87．

［13］閻戈，王愉思，徐勇強，等．全髖關節置換術與人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的臨床對照觀察［J］．中國醫藥導報，2012，9（5）：164－165．