尼莫地平與硫酸鎂治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的隨機對照研究

田 宇（湖北省黃岡市中心醫院神經內科 438000）

腦血管痙攣（CVS）是蛛網膜下腔出血（SAH）患者常見的一種并發癥。CVS是導致SAH患者致殘率與病死率較高的主要原因［1－2］。目前，臨床上用于治療CVS的主要藥物是尼莫地平，但尼莫地平的局限性在于其會在一定程度上引起患者血壓降低，引起缺血性損害［3］。相關研究表明，硫酸鎂對于治療CVS也有較好療效，其作用機制是通過拮抗患者體內Ca2＋以抑制相應的興奮性氨基酸的釋放，減少自由基生成，松弛血管平滑肌［4］。本次研究通過使用尼莫地平與硫酸鎂對SAH后發生CVS患者進行治療，比較尼莫地平與硫酸鎂的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院2009年1月至2012年1月收治的SAH后發生CVS患者61例，其中男38例，女23例；年齡30～71歲，平均 （54．3±5．1）歲。所有患者均是在SAH后3d內入院治療。61例患者中，大腦前動脈動脈瘤27例，大腦中動脈動脈瘤16例，大腦后動脈動脈瘤18例。全部患者均根據中華醫學會第4屆腦血管病會議確定的SAH的診斷標準進行確診。將61例患者隨機分為尼莫地平組與硫酸鎂組。尼莫地平組31例，其中男20例，女11例；年齡30～69歲，平均（53．1±4．9）歲；大腦前動脈13例，大腦中動脈8例，大腦后動脈10例。硫酸鎂組30例，其中男18例，女12例；年齡32～71歲，平均（55．6±6．5）歲；大腦前動脈14例，大腦中動脈8例，大腦后動脈8例。經統計學比較，兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀等基本資料方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 兩組患者入院后臥床休息，使用脫水方式降低患者顱內壓，同時控制患者的血壓，采用止血、鎮靜等對癥治療，防止感染。急診經腦血管證實顱內動脈瘤并行腦血管內介入治療。術后密切關注患者的臨床表現，及時對患者的血壓進行控制，同時維持患者體內電解質平衡，維持患者血容量，并給予營養支持。尼莫地平組患者在臨床表現穩定后，采用靜脈泵持續給予患者尼莫地平每24小時20mg，持續2周；硫酸鎂組患者在臨床表現穩定后，采用靜脈泵持續給予患者硫酸鎂每24小時10mL，持續2周。

1．3 療效評價標準 在治療2周后，采用彩色頭顱多普勒檢測患者腦血管內血流速度，比較兩組患者大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）以及大腦后動脈（PCA）收縮峰流速（Vp）；對患者的臨床癥狀進行觀察，觀察患者頭痛緩解、嘔吐緩解、腦膜刺激癥狀緩解等情況；觀察患者不良反應發生的情況，主要包括血壓下降、梗阻性腦積水、再出血、胃腸道出血等。腦膜刺激癥狀緩解標準：通過比較治療前后患者的頸強直緩解情況、Kernig征緩解情況以及Lssegue征緩解情況，判斷患者腦膜刺激征有無緩解。

1．4 統計學方法 采用SPSS13．0統計學數據處理軟件進行資料分析，計量數據以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組患者治療2周后Vp的比較 在治療2周后，對兩組患者ACA、MCA以及PCA的Vp進行了測定。結果如表1所示，尼莫地平組患者左ACA、右ACA、左MCA以及右MCA的Vp值均明顯低于硫酸鎂組（P＜0．05）。兩組患者的左PCA與右PCA的Vp值差異無統計學意義（P＞0．05）。

表1 尼莫地平組與硫酸鎂組患者治療2周后Vp的比較（cm／s，x±s）

2．2 兩組患者臨床療效比較 在治療2周后，對兩組患者的臨床療效進行比較。結果如表2所示，尼莫地平組患者的腦膜刺激征緩解率為77．4%，明顯優于硫酸鎂組的50．0%（P＜0．05）；兩組患者的頭痛緩解率以及嘔吐緩解率差異無統計學意義（P＞0．05）。

表2 尼莫地平組與硫酸鎂組患者治療后臨床療效的比較［n（%）］

2．3 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應發生情況見表3。硫酸鎂組患者血壓下降發生率明顯低于尼莫地平組（P＜0．05）；兩組梗阻性腦積水、再出血、胃腸道出血發生率比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

表3 尼莫地平組與硫酸鎂組患者治療后不良反應發生情況的比較［n（%）］

3 討 論

研究表明，SAH約占腦卒中的15%左右，而2／3的SAH患者會出現CVS［6］。SAH的三大并發癥為急性梗阻性腦積水、再出血以及CVS，其中CVS是引起SAH患者高致殘率與高病死率的主要原因［7］。因為CVS會引起患者腦組織缺血，引起患者的腦組織損傷甚至引起腦梗死。急性CVS一般發生在SAH后的2d，其發病機制較為復雜，主要認為是與血液的機械壓力和血管的神經反射有關［8］；遲發性CVS常出現在SAH發病的2d以后，往往能持續數周至數月，會引起患者的神經功能障礙，其發病機制一般認為與一些縮血管物質有關［9］。

在本次試驗中，在分別使用尼莫地平與硫酸鎂治療兩周后，尼莫地平組患者左ACA、右ACA、左 MCA以及右 MCA的Vp值均明顯低于硫酸鎂組（P＜0．05）；而兩組患者的左PCA與右PCA的Vp值差異無統計學意義（P＞0．05）。該結果說明，使用尼莫地平的療效優于硫酸鎂。尼莫地平療效好的原因是其脂溶性強，能選擇性擴張腦血管，特別是直徑小于100μm的微血管以及痙攣血管，而對于大血管以及正常血管則沒有顯著作用。同時，尼莫地平能夠降低患者出現腦組織缺血的概率，從而減少CVS對患者大腦的損傷。尼莫地平是目前臨床上用于預防SAH缺血性神經功能的藥物［10］。

在本次研究中，比較了兩組患者頭痛緩解、嘔吐緩解以及腦膜刺激征緩解的情況。結果表明，尼莫地平組患者的腦膜刺激征緩解率為77．4%，明顯優于硫酸鎂組的50．0%（P＜0．05）；而兩組患者的頭痛緩解率以及嘔吐緩解率差異無統計學意義（P＞0．05）。Mg2＋治療SAH后CVS的原理是其能夠與Ca2＋競爭結合位點，減少Ca2＋引起的CVS，舒緩腦血管，增加患者腦部的血液供應，減少CVS對患者的損害。同時，Mg2＋能夠促進人體內皮細胞衍生舒張因子的釋放，促進患者損傷的腦血管的修復與再生。另外，Mg2＋還能夠抑制興奮性氨基酸，減少其對患者神經元的損傷。

另外，在本次研究中還比較了兩組患者不良反應發生的情況，結果表明尼莫地平組患者血壓下降發生率明顯高于硫酸鎂組（P＜0．05）。推測其原因在于尼莫地平是一個Ca2＋通道阻斷劑，能夠抑制Ca2＋經鈣通道進入細胞內，具有擴張血管與負性肌力的作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而使血壓降低。

綜上所述，硫酸鎂對SAH引起的CVS具有一定的治療作用，但其療效不如尼莫地平。而尼莫地平有使患者血壓降低的不良反應。因此在臨床上治療SAH引起的CVS，可以根據患者的實際情況，選擇最恰當的藥物進行治療，以獲得最佳的治療效果。

［1］ 屠傳建，宋大剛，柳建生，等．尼莫地平聯合硫酸鎂治療中重度顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血的療效觀察［J］．浙江創傷外科，2010，15（2）：136－139．

［2］Janjua N，Mayer SA．Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］．Curr Opin Crit Care，2003，9（2）：113－119．

［3］ Walter M．Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］．Stroke，2005，36（5）：1011－1015．

［4］ 肖健齊，許晶，楊福義，等．硫酸鎂對蛛網膜下腔出血后急性腦血管痙攣大鼠血中一氧化氮和內皮素－1水平的影響研究［J］．中國全科醫學，2010，13（30）：3403－3405．

［5］陳龍法，涂漢明．硫酸鎂治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2008，11（5）：45－47．

［6］ 李魚，雷華．硫酸鎂防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］．現代醫藥衛生，2007，23（7）：963－965．

［7］ Bhardwaj A．SAH－induced cerebral vasospasm：unraveling molecular mechanisms of a complex disease［J］．Stroke，2003，34（2）：427－433．

［8］ 宋錦寧，劉守勛，王拓，等．動脈瘤性蛛網膜下腔出血致延遲性缺血性神經功能障礙的臨床特點及早期診治［J］．中國現代醫學雜志，2008，18（17）：2510－2513．

［9］ 但德勝，薛敬明，程禮麗，等．硫酸鎂與尼莫地平注射液治療蛛網膜下腔出血的比較［J］．實用醫學雜志，2011，27（13）：2424－2425．

［10］趙旭東，史繼新．蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣發病機制及治療的研究進展［J］．醫學研究生學報，2010，23（2）：218－222．